納布啡在子宮動脈栓塞術后鎮痛中的應用*

梁家彬 胡 杰

(鄭州大學附屬洛陽中心醫院婦科，洛陽 471009)

隨著現代介入手術的發展，子宮動脈栓塞術成為治療子宮肌瘤有效的微創方法[1]。子宮動脈栓塞術切口小、微創，但術后由于子宮暫時缺血導致的內臟神經痛，加之女性患者耐受疼痛的閾值低，往往造成患者術后疼痛、煩躁等不良反應，因此，術后鎮痛是必要的。鹽酸納布啡可有效抑制老年患者早期急性疼痛，降低術后炎性反應[2]。鹽酸納布啡為激動拮抗型嗎啡類藥物，既往研究顯示納布啡排除相半衰期為2.3 h，血漿清除率為1.6 L·kg-1·h-1，其代謝物14-羥-7，8二氫去甲嗎啡和14-羥-7，8二氫-N-環丁甲基-去甲嗎啡仍有部分鎮痛作用，鎮痛作用時間較長，多用于術后維持鎮痛[3，4]。本研究觀察納布啡應用于子宮動脈栓塞術后的鎮痛效果，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過醫院倫理委員會同意(批文號：20150112)，患者簽署知情同意書。入選標準：已婚，無血液病史, 肝、腎檢查均正常；2次以上的 B型超聲檢查，經影像學與婦科醫師檢查確診為子宮肌瘤，有手術指征，但拒絕行子宮切除術；無出凝血功能異常，無鎮痛、鎮靜藥成癮史，無非甾體類抗炎藥過敏史。排除標準：嚴重心肺肝腎功能疾患，存在缺氧癥狀，血紅蛋白<70 g/L及其他血細胞類貧血。選擇2015年1月～2016年10月在我院婦科行子宮肌瘤介入栓塞術70例，根據患者入院先后順序，按隨機數字表隨機分為試驗組和對照組，每組35例。2組患者年齡、體重、病種、合并癥等無統計學差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

*單純因失血導致的輕中度貧血，血紅蛋白70～90 g/L

1.2 手術方法

采用Seldinger技術，局麻下經皮穿刺一側股動脈置鞘，置入F5Cobra導管，分別行選擇性或超選擇性雙側髂內動脈及子宮動脈造影，難度較大的病人(髂總動脈及子宮動脈細且迂曲)不容易放置F5導管，使用微導管技術(3例)。確認子宮肌瘤血供后，先經雙側子宮動脈行動脈數字減影血管造影，確認病灶和子宮動脈分支情況后進行雙側栓塞，栓塞劑選擇直徑1～3 mm新鮮明膠海綿顆粒，用造影劑混勻，在血管造影下注入子宮動脈，直至肌瘤顯影消失。注意子宮動脈中下段是否有輸尿管支、膀胱支等，避免栓塞子宮動脈輸尿管支。術后拔管，切口加壓包扎、平臥6～8 h。

1.3 鎮痛方法

對照組：舒芬太尼(宜昌人福藥業，批文號H20054172，批號1160308)2 μg/kg+氟比洛芬酯(北京泰德制藥，批文號：H20041508，批號：5055S)100 mg+生理鹽水配置100 ml；試驗組為納布啡(宜昌人福藥業，批文號：H20130127，批號：1170701)1 mg/kg+氟比洛芬酯100 mg+生理鹽水配置100 ml，維持量為2 ml/h，鎖定15 min。手術結束即刻打開鎮痛泵進行鎮痛，靜脈注射昂丹司瓊 8 mg。

1.4 觀察指標

術后2、6、12、24、48 h疼痛視覺模擬評分(VAS)及惡心嘔吐、呼吸抑制等并發癥發生率。VAS疼痛評分標準(0～10分)：0分，無痛；3分以下，有輕微的疼痛，能忍受；4～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分，患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。低氧或呼吸抑制：靜息狀態下患者氧飽和度(SpO2)<96%或呼吸頻率<12次/min[5]。

1.5 統計學分析

2 結果

2組患者術后2、6、12、24 h VAS評分無統計學差異(P>0.05)，試驗組48 h VAS評分和惡心發生率低于對照組(P<0.05)，見表2。2組嘔吐、皮膚瘙癢、低氧或呼吸抑制發生率無統計學差異(P>0.05),見表3。

表2 2組患者VAS評分比較 分

對照組術后不同時點兩兩比較P均=0.000；試驗組除術后12 h與術后24 h比較P=0.075外，其余時點兩兩比較P均=0.000

表3 2組患者術后并發癥比較(n=35)

*Fisher精確檢驗

3 討論

子宮肌瘤好發于育齡婦女，傳統的治療方法是激素和手術切除，激素治療容易造成內分泌紊亂，手術切除子宮或子宮肌瘤給患者帶來的生育顧慮和心理壓力在所難免。子宮動脈栓塞術治療子宮肌瘤除保留子宮和生育功能外，還具有創傷小、痛苦少、并發癥少等優點[6]。然而，子宮動脈栓塞術切口疼痛不明顯，但由于子宮暫時缺血，導致內臟反應性絞痛，大多患者由于疼痛導致坐立不安、焦慮，難以入睡，嚴重影響患者術后的精神狀態和生活，對患者恢復造成不良影響。雖然手術很成功，也嚴重影響患者的滿意度及圍術期的生活質量。

臨床常規的鎮痛藥物分為阿片類及非甾體類解熱鎮痛藥。常規的阿片受體激動藥包括舒芬太尼、芬太尼等，廣泛應用于手術及術后鎮痛。然而芬太尼類藥物是μ受體的激動藥，有強大鎮痛作用的同時還有副作用，如惡心嘔吐，呼吸抑制等，尤其是女性患者，惡心嘔吐的發生率更高。納布啡是激動拮抗型阿片類藥物，對κ受體完全激動，對μ受體具有部分拮抗，因此，鎮痛作用強，拮抗部分μ受體導致的惡心嘔吐等不良反應，尤其適用于婦產科患者的鎮痛[7]。既往阿片受體激動劑聯合非甾體類鎮痛藥用于手術及術后鎮痛，特點表現為鎮痛作用強且持久，對κ受體完全激動鎮痛效果強，對μ受體具有部分拮抗作用，使呼吸抑制和依賴的發生率低[8]。與傳統鎮痛模式相比，試驗組應用納布啡聯合氟比洛芬酯，術后2、6、12、24 h VAS評分與對照組舒芬太尼聯合氟比洛芬酯比較無統計學差異(P>0.05)，說明納布啡聯合氟比洛芬酯的術后鎮痛效果與舒芬太尼相當。但2組呼吸抑制均有發生，雖然2組呼吸抑制比較發生率無統計學差異(χ2=0.265，P=0.607)，但對照組發生率8.6%偏高，可能與樣本量小，同時鎮痛藥物的計量偏大有關。但患者大都是在術后24 h產生過度鎮靜，呼吸減慢或一過性氧飽和度低于95%，術后隨訪給予停止鎮痛泵、呼叫、吸氧等處理都及時糾正，需要在今后的臨床中進行藥物劑量和隨訪中進行改進。

試驗組術后惡心發生率明顯低于對照組(P<0.05)，可能是因為納布啡其部分μ受體的拮抗作用，無μ受體激動產生的惡心嘔吐、呼吸抑制等副反應。同時由于子宮動脈栓塞術自身導致的術后子宮暫時缺血，引起患者子宮痙攣，導致類似宮縮一樣的疼痛，臨床常應用阿片類受體激動劑鎮痛，隨著劑量的增加，其惡心嘔吐的副作用也很明顯，大大降低患者圍術期的生活質量和滿意度。因此,本研究2組患者均添加非甾體抗炎藥氟比洛芬酯，同時術畢注射昂丹司瓊預防惡心嘔吐的發生，但試驗組術后惡心發生率明顯低于對照組(χ2=4.590，P=0.032)，說明納布啡對子宮動脈栓塞的患者不僅起到完全的鎮痛作用，同時降低術后惡心發生率，提高患者術后的生活質量和滿意度，能夠在臨床鎮痛中推廣應用的。

綜上所述，納布啡應用于子宮動脈栓塞術后鎮痛，不僅鎮痛完善，還降低術后惡心的并發癥，臨床應用安全有效，能夠大大提高婦科患者術后的舒適度和滿意度。但由于本研究樣本量偏小，需要增加樣本量進行更深入研究納布啡的最佳有效劑量，為臨床提供充足的理論依據。

1 趙瑞峰,朱旭瑤,王彬彬.Embosphere微球治療子宮肌瘤療效分析.中華保健醫學雜志，2016,18(3):230-231.

2 段鳳梅,孫旭穎,許乃欣,等.納布啡超前鎮痛對老年開胸手術患者圍術期炎性細胞因子的影響.實用醫學雜志,2016,32(14):2259-2261.

3 Haw AJ，Meyer LC，Fuller A. Nalbuphine and butorphanol reverse opioid-induced respiratory depression but increase arousal in etorphine-immobilized goats (Capra hircus).Vet Anaesth Analg,2016,43(5):539-548.

4 Jannuzzi RG. Nalbuphine for treatment of opioid-induced pruritus: asystematic review of literature. Clin J Pain,2016,32(1):87-93.

5 金惠銘,王建枝,主編.病理生理學.第7版.北京：人民衛生出版社，2011.70-71.

6 霍智鋒，段 慧，陳春林，等.子宮動脈栓塞術治療子宮腺肌病痛經療效評判時間點的研究.中國微創外科雜志,2015,15(5):421-424.

7 French CA, Cong X, Chung KS. Labor epidural analgesia and breast-feeding: a systematic review. J Hum Lact,2016,32(3):507-520.

8 Silva ML，Ribeiro AP，Silva GA，et al. Expressions of matrix metalloproteinases-1 and -9 and opioid growth factor in rabbit cornea after lamellar keratectomy and treatment with 1% nalbuphine. Arq Bras Oftalmol,2015,78 (3):141-145.