經劍突下胸腔鏡技術在胸腺瘤切除術中的應用

張 科 童繼春 吳奇勇

(南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院心胸外科，常州 213003)

標準的胸腺瘤切除手術路徑是經正中胸骨途徑，隨著胸腔鏡技術的發(fā)展，胸腔鏡胸腺瘤切除術已廣泛開展[1]，最常見的路徑是經右側胸腔或雙側胸腔。對于胸腺瘤合并重癥肌無力，完整徹底切除胸腺、胸腺瘤體組織和前縱隔脂肪組織才能達到更好的治療效果，因此，良好的術野暴露是達到徹底切除的基礎。我們體會經劍突下途徑比右側胸腔途徑可以更好地顯露前縱隔區(qū)域。本研究回顧性分析2015年6月～2017年5月經劍突下途徑行胸腔鏡胸腺瘤切除手術15例資料，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男6例，女9例。年齡41～55歲，(48.5±5.4)歲。胸悶3例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)縱隔占位6例，合并重癥肌無力6例(眼肌型5例，輕度全身型1例)。病程1～3年，(1.5±1.6)年。合并重癥肌無力者術前口服潑尼松15～20 mg/d，溴吡斯的明60 mg，每日3次。15例術前均行胸部增強CT檢查,提示胸腺瘤均位于前縱隔，直徑1.0～3.0 cm,(1.8±1.6)cm，與心臟大血管有明顯的界限。合并重癥肌無力者術前繼續(xù)口服潑尼松、溴吡斯的明控制肌無力癥狀。

入組標準：Masaoka分期Ⅰ～Ⅱ期，腫瘤直徑<5 cm且與周圍臟器關系清楚無廣泛粘連，既往無胸腔或者縱隔手術史。排除身高>180 cm及有胸膜炎病史者。

1.2 方法

平臥位，全身麻醉，單腔氣管插管。取劍突下縱行切口長約2 cm，鈍性分離皮下組織至劍突，充分游離劍突后方的結締組織至前縱隔胸骨后方形成“胸骨后隧道”。取雙側鎖骨中線第6肋間切口置入5 mm trocar作為操作孔，劍突下切口置入10 mm trocar作為胸腔鏡觀察孔，CO2壓力約7～8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，形成人工氣胸。右側操作孔置入抓鉗，左側置入超聲刀(也可交替使用)。用超聲刀切開左、右縱隔胸膜，清除右側心包膈脂肪，沿右側肺門旁識別右側膈神經，離開膈神經約0.5 cm分離胸腺右葉。仔細分離暴露出無名靜脈，沿無名靜脈用超聲刀離斷胸腺動、靜脈，分離胸腺上極，最高分離位置可達胸骨上窩上方。相同方法清除左側心包膈脂肪，分離左葉胸腺，完整切除胸腺以及胸腺瘤體組織。通過劍突下切口將標本袋放至右側胸腔，將胸腺、胸腺瘤體組織及前縱隔清掃的脂肪組織放入標本袋取出。左、右胸腔放置引流管，連接引流瓶(圖1)。

圖1 術中所見胸腺瘤及與周圍組織的解剖關系 A.術前胸部CT示胸腺瘤，3.5 cm×3.0 cm；B.術中所見胸腺瘤組織；C.右側膈神經；D.左側膈神經；E.無名靜脈和胸腺組織左上極；F.手術切口

2 結果

15例均經劍突下途徑順利完成手術，無中轉開胸。手術時間75～120 min,(95±15)min;術中出血量25～70 ml,(50±10)ml;術后住院時間3～6 d,(4.2±1.5)d;胸腔引流管留置時間1～3 d,(1.5±1.0)d。無術后出血二次開胸手術，無手術并發(fā)癥。6例合并重癥肌無力者術后均無肌無力危象發(fā)生，未使用呼吸機輔助呼吸。術后病理均證實為胸腺瘤，A型8例，AB型5例，B1型1例，B2型1例。術后常規(guī)隨訪，15例隨訪時間3～9個月，(6.5±2.5)月，無胸腺瘤復發(fā)。6例合并重癥肌無力者術后1個月均停用潑尼松和溴吡斯的明，按照Monden標準[2]，肌無力癥狀消失5例，肌無力改善1例。

3 討論

我們從2003年開展經右胸途徑胸腺切除治療重癥肌無力，但是由于右胸路徑很難顯露左側胸腺，尤其是左側胸腺上葉和左側心包膈脂肪，未能達到完全徹底切除的手術要求，對于重癥肌無力，殘留胸腺會導致肌無力癥狀不可緩解，甚至進展為危重型。

2015年我們通過劍突下路徑成功實施1例胸腔鏡右肺中葉切除術，體會該路徑可以更好地顯露整個前縱隔區(qū)域，包括兩側膈神經前方的脂肪組織，因此決定采用該路徑實施胸腺瘤切除手術。體會如下：①平臥位，不需要變換體位，操作簡便；②麻醉僅需單腔氣管插管，避免右胸入路需要雙腔氣管插管單側肺通氣；③該路徑在顯示無名靜脈左側路徑和清掃雙側心包前脂肪方面具有獨特優(yōu)勢；④由于能更好地顯露兩側膈神經，可避免膈神經損傷；⑤能充分顯露胸腺上極，切除范圍可達胸骨上窩；⑥超聲刀的使用在處理胸腺靜脈時更加簡便安全；⑦建立前縱隔胸骨后隧道很關鍵，采用手指和卵圓鉗經劍突下切口鈍性分離胸骨后間隙，形成胸骨后隧道，然后在手指或胸腔鏡的引導下，在左、右肋弓下緣的切口斜行插入5 mm trocar至前縱隔，連接氣腹機，形成人工氣胸，前縱隔的視野更清晰；⑧該入路不對肋間神經產生壓榨或損傷，減少術后急性和慢性疼痛[3～6]。

在手術適應證選擇方面，我們還是延續(xù)了傳統(tǒng)胸腔鏡手術的適應證[7～9]，一般為腫瘤直徑<5 cm且與周圍臟器關系清楚無廣泛粘連者。術前應仔細閱讀胸部CT。對于腫瘤與周圍組織呈浸潤性改變或腫瘤>5 cm的實性腫塊，建議采用常規(guī)開胸手術。

綜上所述，經劍突下入路胸腔鏡手術在胸腺瘤切除(尤其合并重癥肌無力)手術中具有創(chuàng)傷小、恢復快、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點[10～14]，有效，可行。

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