腔鏡輔助經頸-腹-縱隔食管癌根治術治療胸段食管癌30例*

徐 偉 尹 哲 蔡華榮 江躍全

(重慶市腫瘤研究所/醫院/癌癥中心胸外科，重慶 400030)

胸、腹腔鏡聯合食管癌根治術已成為目前食管癌治療的主流術式，胸腔鏡下食管游離及淋巴結清掃雖較開放手術的創傷小，但合并嚴重心肺功能不全者仍然難以承受。食管內翻拔脫術不開胸，創傷小，常應用于心肺功能不全難以承受根治手術的早期食管癌[1]，但有出血多、風險高、易損傷喉返神經且無法清掃胸內淋巴結等缺點[2]。我們利用腔鏡手術器械對食管內翻拔脫術進行改進，2016年1月～2017年1月通過腔鏡輔助經頸-腹-縱隔入路行食管癌根治術30例，取得良好效果，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男24例，女6例。年齡40～79歲，平均63歲。胸悶胸痛9例，吞咽異物感12例，進食梗噎9例。均行食管吞鋇及電子纖維鏡檢查明確診斷胸段食管癌。腫瘤位置：胸上段5例，胸中段11例，胸下段14例。胸部CT未見明顯腫大淋巴結。根據食管超聲內鏡檢查，T19例，T219例，T32例。胃鏡活檢病理：鱗癌22例，腺癌8例。合并慢性支氣管炎、肺氣腫10例，肺源性心臟病5例，心房纖顫1例，高血壓性心臟病9例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病6例，糖尿病10例。17例有不同程度心肺功能不全，其中心功能不全8例(心功能一級5例，二級3例)，肺功能不全[3]14例(基本正常2例，輕度減退9例，顯著減退3例)。

病例選擇標準：胸段食管癌，合并心肺功能不全對常規手術不耐受，或體質較差；排除頸部粗短(不利于經頸部操作)或肥胖患者。

1.2 手術方法

仰臥位，胸背部墊高，頭部后仰，頸部墊小枕，單腔氣管插管靜脈復合麻醉。頸胸腹消毒鋪單。

腔鏡下胃和胸下段食管游離：臍部穿刺，建立CO2人工氣腹，置入腔鏡探查有無明確轉移灶(圖1)。置入操作孔及輔助孔，提起大網膜，辨認胃網膜右動脈及其分支走行，用超聲刀沿胃網膜右動脈血管弓外側游離大網膜至胃短血管，切斷胃短血管與脾臟分支，右側游離胃大網膜至幽門。左側將胃大網膜游離至賁門，顯露膈肌腳，游離食管裂孔。將食管裂孔牽開，用超聲刀繼續沿食管向上游離。沿小彎側游離小網膜，Hem-o-lok夾閉胃左血管后超聲刀離斷，清掃血管旁淋巴結(16～20組)，繼續沿胃小彎游離至賁門，由食管裂孔向上游離至氣管隆突水平，腔鏡下清掃下縱隔淋巴結及隆突下淋巴結(7～9組)。完成胃及腹段食管游離(圖2、3)。

經頸部腔鏡輔助胸上段食管游離：取左側頸部胸鎖乳突肌內側緣3～4 cm斜切口，游離頸段食管至胸廓入口水平，離斷食管，在遠端置入胃管(牽引管)至胃端，將胃管的一端與食管遠端縫合固定。自劍突下緣做5 cm左右縱行切口，胃端的胃管從小彎側開一小切口牽出體外。體外牽引胃管，使食管遠端向內卷曲凹陷。自頸部切口置入特制切口保護套(保護套外端與橡膠手套相連，將保護套向內卷曲使手套與保護套具有良好氣密性，手套手指端分別置入2～3個trocar后捆綁固定)(圖4)。右頸部胸鎖乳突肌內側緣做1～2 cm小切口，鈍性分離至胸廓入口，置入trocar至氣管后方，形成胸廓入口密閉空間，充入CO2擴充操作空間。在腔鏡直視下由胸廓入口行食管胸上段游離、上縱隔及主動脈旁淋巴結清掃(1～6組)。游離食管時，胃管遠端保持適當牽拉使食管始終內翻卷曲，以利于更好地暴露病變及獲得更大的操作空間(圖5)。

頸部胃食管吻合：食管完全游離后，自腹部切口將胃及食管牽出體外，賁門處離斷病變食管，直線切割閉合器制作管狀胃，制作好的管狀胃經縱隔食管床(圖6)牽引至頸部行胃食管頸部吻合，重新放置胃管，縫合頸部及腹部手術切口，胸膜未破者無需放置縱隔引流管。

圖1 腹部入路 圖2 經縱隔裂孔向上行食管游離(箭頭標記處分別為食管裂孔和食管) 圖3 經縱隔裂孔向上行淋巴結清掃(箭頭標記處分別為第7組淋巴結和食管) 圖4 頸部入路，使用自制頸部手術裝置 圖5 經頸部腔鏡輔助下行食管游離拔脫(箭頭標記處為內翻拔脫的食管) 圖6 已完成經頸部腔鏡輔助下食管切除(箭頭標記處為食管完全切除后的食管床)

2 結果

30例手術均獲成功，無中轉開胸。術中胸膜破裂10例。手術時間(170.8±45.3)min，出血量(115.6±31.2)ml。食管腫瘤均完全切除。術后病理示鱗癌22例，腺癌8例，上下切緣均無癌細胞浸潤。切除淋巴結12～26枚，平均17枚。11例縱隔淋巴結轉移。術后住院7～13 d，中位數8 d。術后無嚴重肺部感染和呼吸衰竭，無喉返神經麻痹、聲音嘶啞，無吻合口漏，無手術死亡。30例隨訪3～12個月，平均8個月，無復發轉移，無死亡。

3 討論

傳統的食管拔脫術應用范圍較為局限。雖然該術式可用于體質較弱、全身情況較差、心肺功能欠佳的老年食管癌患者[4]，但由于傳統拔脫術不開胸，無法清掃胸內淋巴結，僅適用于病變非常小，腫瘤未外侵，未發生縱隔淋巴結轉移的早期患者[5]?？v隔內有大量小血管穿入食管壁，食管拔脫常造成大量出血，僅靠拉入食管床的止血紗帶或游離胃的壓迫難以有效止血[6,7]。若腫瘤侵及主動脈和氣管，或者食管壁與主動脈及支氣管有粘連，暴力撕脫極易造成主動脈、氣管及支氣管膜部損傷，引起術中大出血。此外，由于喉返神經沿氣管、食管間溝上行出胸廓，食管拔脫也易造成喉返神經損傷，引起術后聲嘶、吞咽困難等。

近年來，胸、腹腔鏡聯合食管癌根治術得到普及，該術式能大大減少手術創傷，提高腫瘤切除率，減少術后并發癥[5,8]。雖然胸腔鏡相較傳統開胸手術創傷小，但其對患者的心肺功能仍有較高要求，術后肺功能影響較大，肺部并發癥發生率依然較高。張衛強等[5]對1例早期無外侵的食管癌在腹腔鏡下游離胃及部分食管后再行食管拔脫術，在一定程度上減少食管拔脫引起的損傷及出血，清掃部分胸內淋巴結，但對于食管腫瘤有局部外侵者并不適用。

我們對食管拔脫術進行改進，將腔鏡技術應用到食管內翻拔脫術中，通過頸部及腹部入路，經縱隔行食管腫瘤切除及淋巴結清掃。氣管隆突以下的胸下段食管及淋巴結通過腹腔鏡經食管裂孔上行游離及清掃，氣管隆突以上的胸段食管及淋巴結經腔鏡輔助下頸部入路行游離及清掃。此術式的關鍵點在于：①頸部入路時如何維持縱隔內氣體正壓，創造人工腔隙？我們利用切口保護套和橡膠手套自制氣密裝置，不僅能維持良好的壓力及氣閉性，還能較方便順暢地用以行頸部入路食管病變切除及淋巴結清掃。②術中如何擴大縱隔操作空間？我們借鑒食管內翻順行拔脫方法，下端胃管始終維持一定張力，將游離完成的食管隨時內翻拉入食管腔，避免過度用力撕脫，遵循游離多少、牽拉多少、內翻多少的原則，使縱隔內始終保持足夠操作空間?？v隔內的食管腫瘤及淋巴結始終在腔鏡直視下進行手術，克服了既往縱隔鏡手術操作空間和視野的不足[9～11]，腔鏡的放大作用使縱隔內食管局部解剖結構更加清晰明確，有效減少組織游離損傷，在開闊直視的視野下更加有利于對腫瘤組織以及淋巴結切除、清掃，提高腫瘤切除的根治率，對于腫瘤局部外侵及胸內淋巴結轉移者也能擁有良好的切除效果。

經頸-腹-縱隔食管癌根治術不經胸腔，但能達到胸、腹腔鏡下食管切除淋巴結清掃同等的根治效果。同時，經頸部縱隔入路避免離斷奇靜脈和胸導管，腔鏡輔助下擁有食管周圍360°的視野，對食管旁血管和縱隔內淋巴結顯露清晰，手術安全性高，游離時出血較少。由于縱隔入路不經胸腔，對心肺功能要求低，手術對患者肺功能打擊小，術后肺部感染及其他心肺并發癥的發生率低。由于術中出血少，若胸膜未破，術后無需放置引流，使患者術后能夠快速康復，對體質較弱的老年病人尤為適合。此外，常規胸、腹腔鏡聯合食管癌根治術中需要變換體位，而此術式腹部操作及頸部操作均采取仰臥位，術中無需變換體位，縮短手術時間。

綜上所述，腔鏡輔助經頸-腹-縱隔食管癌根治術適用范圍廣，食管腫瘤切除效果確切，手術創傷小，安全性高，手術時間短，出血少，對心肺功能要求及影響少，術后并發癥少，有利于術后快速康復，值得進一步探索與推廣。

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5 張衛強，劉克強，裴迎新，等.腹腔鏡下經食管裂孔順行食管拔脫術治療上段食管癌1例.中國微創外科雜志,2015,15(11):1049-1052.

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11 Tokairin Y,Nagai K,Fujiwara H,et al.Mediastinoscopic subaortic and tracheobronchial lymph node dissection with a new cervico-hiatal crossover approach in thiel-embalmed cadavers.Int Surg,2015,100(4):580-588.