綜合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)痙攣型腦性癱瘓患兒平衡功能及步態(tài)的影響

陳建貴， 李文妍， 高健， 王素麗， 馬宗艷， 王存娟

腦性癱瘓(簡稱腦癱)是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢發(fā)育障礙、活動(dòng)受限證候群，其是由于發(fā)育中胎兒和嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致[1]。其中痙攣型腦癱約占全部腦癱患兒的60%～70%[2]。傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患兒的運(yùn)動(dòng)發(fā)展有一定的效果，通過訓(xùn)練腦癱患兒中有很大一部分能夠行走，但治療過程中姿勢異常的存在嚴(yán)重影響了腦癱患兒的平衡功能及步態(tài)穩(wěn)定性，在加強(qiáng)行走訓(xùn)練的同時(shí)如何提高患兒平衡功能及改善患兒的步態(tài)便成了臨床工作中亟須解決的問題。目前，已有研究顯示加強(qiáng)核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能對(duì)腦癱患兒的運(yùn)動(dòng)發(fā)育有積極的作用，減重步行訓(xùn)練也能起到很好的輔助作用。本研究旨在探討腦癱兒童的康復(fù)治療中應(yīng)用核心穩(wěn)定性訓(xùn)練及減重步行訓(xùn)練，通過其對(duì)痙攣型腦癱患兒平衡功能和步態(tài)的治療效果，為提高患兒運(yùn)動(dòng)功能和改善患兒步態(tài)提供一種可行性思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年3月至2014年3月濰坊市婦幼保健院兒童康復(fù)科收治痙攣型腦癱患兒120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各60例。兩組患兒在性別、年齡、臨床分型方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患兒一般情況比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照我國小兒腦癱學(xué)術(shù)研討會(huì)制定的《小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件》中的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合腦癱的診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)；(2)能獨(dú)立行走10步以上且年齡在24～72個(gè)月者；(3)患兒家屬對(duì)治療方案知情同意并配合治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)中間間斷或中途退出康復(fù)訓(xùn)練者；(2)并發(fā)嚴(yán)重臟器疾病、嚴(yán)重癲癇、精神疾病、并發(fā)智力障礙等不能配合者；(3)其他影響步行能力的神經(jīng)肌肉和(或)骨關(guān)節(jié)疾病等因素者；(4)外傷、上呼吸道感染等影響康復(fù)治療的疾病；(5)其他原因所致的痙攣型癱瘓、影響站立步行能力、視聽覺功能嚴(yán)重障礙及3個(gè)月內(nèi)行肉毒毒素注射者；(6)進(jìn)行其他治療影響本研究結(jié)果。

1.5 方法

1.5.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 (1)運(yùn)動(dòng)療法：主要采取Bobath療法為主的傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練方法，每日1次，每次30 min；(2)作業(yè)療法：以改善肢體功能障礙和提高日常生活自理能力為主，每日1次，每次30 min；(3)推拿治療：整筋理復(fù)，疏通經(jīng)絡(luò)，每日1次，每次20 min；(4)低頻脈沖電治療，改善肌張力和提高肌力，每日1次，每次30 min。

1.5.2 核心穩(wěn)定性訓(xùn)練 訓(xùn)練內(nèi)容包括腹式呼吸訓(xùn)練、屈膝位仰臥伸髖訓(xùn)練、Bobath球上手支撐訓(xùn)練、Bobath球上仰臥搭橋訓(xùn)練、Bobath球上俯臥手支撐、仰臥側(cè)起訓(xùn)練、三點(diǎn)支撐訓(xùn)練、伸膝位仰臥抬臀訓(xùn)練、彎腰拾物訓(xùn)練、Bobath球上骨盆控制訓(xùn)練、軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練、仰臥夾球舉腿訓(xùn)練、交替俯臥手支撐訓(xùn)練、俯臥位屈膝收腹訓(xùn)練、仰臥直腿抬高控制訓(xùn)練、兩點(diǎn)支撐訓(xùn)練、靠墻下蹲訓(xùn)練。所有訓(xùn)練項(xiàng)目均為每周治療5 d，3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.5.3 減重步行訓(xùn)練 采用DLK-KF-01步態(tài)減重康復(fù)器(臨沂市德力康醫(yī)療康復(fù)器材有限公司)，由專職治療師負(fù)責(zé)訓(xùn)練。訓(xùn)練以重量減至患兒髖關(guān)節(jié)能最大限度伸展、雙下肢能夠支持的最大重量開始，平板運(yùn)行以患兒能達(dá)到的最大速度開始，根據(jù)患兒功能恢復(fù)情況逐步增加負(fù)重和平板運(yùn)行速度。起始練習(xí)時(shí)間為每次約10 min，隨患兒功能恢復(fù)情況逐漸增加到每次30 min。訓(xùn)練中可視患兒情況采用間歇訓(xùn)練法，當(dāng)患兒疲勞有所緩解可繼續(xù)訓(xùn)練。治療師在訓(xùn)練過程中隨時(shí)指導(dǎo)患兒矯正異常步態(tài)。每日1次，每次30 min。

1.5.4 訓(xùn)練方法 對(duì)照組只接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練；觀察組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上將核心穩(wěn)定性訓(xùn)練融入到運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練中，每次20 min，然后再行減重步行訓(xùn)練。所有訓(xùn)練項(xiàng)目均為每周5 d，3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 Berg平衡量表評(píng)分法 包括坐到站、站到坐、轉(zhuǎn)移、獨(dú)站、獨(dú)坐、閉眼站立、雙腳并攏站立、兩腳一前一后站立、單腿站立、360°轉(zhuǎn)身、轉(zhuǎn)身向后看、站立位時(shí)從地面撿起物品、站立位時(shí)雙腳輪流放置到板凳、上臂前伸等14個(gè)項(xiàng)目。進(jìn)行康復(fù)治療1周內(nèi)由熟練掌握Berg平衡量表評(píng)分方法的兩位治療師同時(shí)對(duì)每例患兒分別進(jìn)行2次測試評(píng)分。

1.6.2 步態(tài)測量方法 步道選用可留下足印的水平地面，長寬分別為8 m和0.5 m，兩端各1 m處做橫線標(biāo)記，中間6 m作為正式步態(tài)分析用。令患兒赤足，在步道旁試走2、3次后足底均勻涂抹墨水，平視前方以自然行走方式走過步道。用攝像機(jī)記錄行走全過程(中間6 m至少要有連續(xù)6個(gè)步印供測量)，連續(xù)記錄5次。根據(jù)有關(guān)定義測量并記錄步長、步寬、步速。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后Berg平衡量表評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組患兒治療前后Berg平衡量表評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，at=23.93，26.21，P<0.05；與對(duì)照組比較，bt=2.07，P<0.05。

表1結(jié)果表明，治療前兩組患兒Berg平衡量表評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患兒Berg平衡量表評(píng)分顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后觀察組平衡量表評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒治療前后步行參數(shù)比較 見表3。

表3 兩組患兒治療前后步行參數(shù)比較

注：與治療前比較，at=-18.02，20.35，-17.80，-27.52，20.10，-20.92，P<0.05；與對(duì)照組比較，bt=10.95，8.33，-5.74，P<0.05。

表3結(jié)果表明，治療前兩組患兒步長、步寬和步速比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患兒步長、步寬和步速均顯著優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后觀察組患兒步長、步寬和步速均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

痙攣型腦癱患兒患側(cè)下肢的肌張力異常，加之肌力低下，負(fù)重能力差，站立、平衡、行走能力的建立或正常步態(tài)的形成受到不同程度的影響。如何改善異常步態(tài)成為腦癱患兒康復(fù)治療的重點(diǎn)。

傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練中物理治療主要包括維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度、改善肌力、促進(jìn)可動(dòng)性等治療[4-6]，通過包括肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練以及針對(duì)性的步行能力建立和步態(tài)糾正訓(xùn)練等康復(fù)治療手段，雖然取得了不同程度的療效，但是作為一對(duì)一的訓(xùn)練，治療過程中強(qiáng)調(diào)在立位平衡達(dá)到穩(wěn)定后才能進(jìn)一步進(jìn)行步行訓(xùn)練，這樣不僅耗費(fèi)更多時(shí)間還消耗大量體力，治療效果不甚理想，治療師及患兒的信心也不同程度的受到影響；盡管采用輔助器具進(jìn)行下肢負(fù)重步行訓(xùn)練也會(huì)有不同程度的改善,但不能很好地矯正異常步態(tài),使用不正確甚至?xí)T發(fā)錯(cuò)誤的協(xié)同運(yùn)動(dòng)或代償性步態(tài)。

治療過程中我們發(fā)現(xiàn)，即使患兒能行走，但由于核心肌群力量不足，一旦形成固定的代償姿勢，給后繼的步態(tài)改善帶來很多困難。在改善步態(tài)效果不明顯時(shí)，勢必會(huì)促使治療師將一些新的方法和手段融入到康復(fù)治療中。

近幾年，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練獨(dú)到的見解和訓(xùn)練理念引起了康復(fù)醫(yī)學(xué)界的重視。陳小平等[7]認(rèn)為，核心穩(wěn)定性是指在運(yùn)動(dòng)中控制骨盆和軀干部位肌肉的穩(wěn)定姿態(tài)，為上下肢運(yùn)動(dòng)創(chuàng)造支點(diǎn)，并協(xié)調(diào)上下肢的發(fā)力，使力量的產(chǎn)生、傳遞和控制達(dá)到最佳化。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能給患兒創(chuàng)造一個(gè)不穩(wěn)定的支持面，調(diào)動(dòng)患兒軀干的表層運(yùn)動(dòng)肌和深層穩(wěn)定肌更加全面地參與到平衡與協(xié)調(diào)的調(diào)節(jié)反應(yīng)中，其強(qiáng)調(diào)在不穩(wěn)定的狀態(tài)下誘發(fā)運(yùn)動(dòng)感覺器官，達(dá)到有效地提高核心肌群的力量及穩(wěn)定性的目的[8]。據(jù)研究報(bào)道，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能夠提高人體在非穩(wěn)定狀態(tài)下的控制能力，更好地充分調(diào)動(dòng)軀干深層的小肌肉群，增強(qiáng)各肌群間的協(xié)調(diào)性，改善運(yùn)動(dòng)相關(guān)的平衡性和協(xié)調(diào)性[9]。

常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練過程中核心肌群控制訓(xùn)練沒有得到足夠重視，不能有效提高患兒的軀干及骨盆控制能力，影響了整體肌肉協(xié)調(diào)性及穩(wěn)定性。加強(qiáng)腦癱患兒核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，激發(fā)其軀干表層運(yùn)動(dòng)肌和深層穩(wěn)定肌，提高核心肌群的力量，可有效地改善其平衡功能和步態(tài)[10-12]。

建立在大腦功能重組和神經(jīng)可塑性基礎(chǔ)上的減重步行訓(xùn)練[13]，根據(jù)患兒患肢的負(fù)重情況，利用懸吊裝置不同程度地減輕上身體重對(duì)下肢的負(fù)荷，有機(jī)結(jié)合負(fù)重、邁步、平衡三要素，改善異常運(yùn)動(dòng)，提高患肢的步行能力。

在本研究中，對(duì)腦癱患兒進(jìn)行核心肌群訓(xùn)練的同時(shí)，給予減重步行訓(xùn)練。它的早期介入，可刺激患兒的脊髓步行發(fā)生器和大腦的步行中樞，激活受累大腦半球感覺和運(yùn)動(dòng)區(qū)的活動(dòng)[14]。作為一種動(dòng)態(tài)的有特定任務(wù)的訓(xùn)練方法[15]，減重步行訓(xùn)練可以調(diào)節(jié)患兒下肢肌張力，在治療師管理下通過穩(wěn)定軀干、有效的重心轉(zhuǎn)移、下肢承重、抗重力收縮完成正確而完全的步態(tài)。

本研究注重傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加強(qiáng)核心肌群的控制訓(xùn)練，患兒核心肌群深層穩(wěn)定肌力量得到激發(fā)提高，行走時(shí)核心肌群力量不足帶來的代償姿勢得到改善，同時(shí)，給予減重步行訓(xùn)練，改善下肢肌張力，治療中將二者結(jié)合，能有效改善患兒核心肌群力量，早期輸入符合正常兒童生理的步行模式，輸入正確的本體感覺，并進(jìn)行重復(fù)訓(xùn)練，控制異常模式，促進(jìn)正常步態(tài)的形成。

本研究結(jié)果表明，經(jīng)過綜合康復(fù)訓(xùn)練，通過對(duì)Berg平衡量表評(píng)分及足印分析法獲取的步行參數(shù)進(jìn)行分析，觀察組與對(duì)照組相比較，在提高平衡功能和改善步態(tài)方面具有更明顯的效果。這一結(jié)果表明，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予核心穩(wěn)定性訓(xùn)練及減重步行訓(xùn)練的綜合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)改善痙攣型腦癱患兒的平衡功能及步態(tài)有明顯作用，有利于提高平衡功能和糾正異常的步行模式。

本研究局限在于，步行的測量方面只采用了足印法進(jìn)行研究。希望在以后的研究中能采用三維運(yùn)動(dòng)學(xué)研究，提高步態(tài)分析的結(jié)果準(zhǔn)確性、可靠性，對(duì)腦癱患兒的功能康復(fù)和療效評(píng)定起到更加積極地指導(dǎo)意義。

[1] 李曉捷,唐久來,馬丙祥, 等.腦性癱瘓的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2014,29(19):1520.

[2] 李曉捷.實(shí)用小兒腦性癱瘓康復(fù)治療技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:7.

[3] 陳秀潔,李樹春.小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2007,29(5):309.

[4] Gage JR,Schwartz MH,Koop SE,et al.The identification and treatment of gait problems in cerebral palsy[M].2nded.London:Mac Keith Press,2009:315-325.

[5] Olsen JE, Ross SA, Foreman MH,et al.Changes in muscle activation following ankle strength training in children with spastic cerebral palsy: an electromyography feasibility case report[J].Phys Occup Ther Pediatr,2013,33(2):230-242.

[6] Fowler EG, Kolobe TH, Damiano DL,et al.Promotion of physical fitness and prevention of secondary conditions for children with cerebral palsy: section on pediatrics research summit proceedings[J].Phys Ther,2007,87(11):1495-1510.

[7] 陳小平,黎涌明.核心穩(wěn)定力量的訓(xùn)練[J].體育科學(xué),2007,27(9):封三.

[8] Willardson JM, Fontana FE, Bressel E.Effect of surface stability on core muscle activity for dynamic resistance exercises[J].Int J Sports Physiol Perform，2009，4(1):97-109.

[9] Bjerkefors A, Ekblom MM, Josefsson K,et al.Deep and superficial abdominal muscle activation during trunk stabilization exercises with and without instruction to hollow[J].Man Ther，2010，15(5):502-507.

[10]王永峰,李曉捷,呂洋, 等.核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)痙攣型腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能及步行能力的影響[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2012,18(4):350-353.

[11]曲銘,林惠.核心肌群訓(xùn)練對(duì)20例痙攣型腦性癱瘓患兒下肢運(yùn)動(dòng)功能的療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2014,6(6):545-546.

[12]金炳旭,趙勇,李素云, 等.核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)腦性癱瘓患兒坐位能力的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2014,6(4):324-325.

[13]Sullivan KJ, Knowlton BJ, Dobkin BH.Step training with body weight support: effect of treadmill speed and practice paradigms on poststroke locomotor recovery[J].Arch Phys Med Rehabil，2002，83(5):683-691.

[14]Werner C, Von Frankenberg S, Treig T,et al.Treadmill training with partial body weight support and an electromechanical gait trainer for restoration of gait in subacute stroke patients: a randomized crossover study[J].Stroke，2002，33(12):2895-2901.

[15]王茂斌.腦卒中的康復(fù)醫(yī)療[M].北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社,2006:486.