章氏活血通督方結合針刺、康復訓練治療脊髓損傷后肌痙攣32例

王慶敏，沈毅弘，李毅嵩

（漳州市中醫院，福建 漳州 363000）

由外力或疾病等原因所致的脊髓結構、功能的損傷稱為脊髓損傷（spinal cord injury，SCI），臨床常見為損傷平面以下的運動功能、感覺功能以及自主神經功能發生異常變化。12%～37%的SCI患者并發肌痙攣［1］，其臨床表現為肌張力增高、反射亢進、陣發性痙攣和肌強直，適度的痙攣能維持肌容積和骨骼礦化，增強關節的穩定性，有利于患者進行站立、步行訓練及一些轉移動作，并能降低深靜脈血栓和肺栓塞的并發率。但無醫療干預的肌痙攣常導致肢體疼痛、關節攣縮，而且增加了便秘、尿路感染及褥瘡的可能性，嚴重影響SCI患者日常生活及康復治療效果。我科運用章氏活血通督方合針刺、康復訓練治療SCI后肌痙攣患者，臨床療效良好，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 SCI診斷及分級根據最新2011年第7版美國脊髓損傷學會（american spinal injury association，ASIA）標準［2］。肌痙攣的診斷以臨床癥狀為主，如：有肢體酸痛、抽搐、肌張力增高、反射允進、陣發性痙攣、肌強直等［3］。

1.2 納入標準 ① 符合診斷標準，即ASIA損害分級的A～D級；② 有肌痙攣臨床癥狀，且近2周內未接受過抗痙攣治療；③ 年齡18～60歲；④ 血常規、肝腎功、心電圖、胸片等一般檢查結果無明顯異常；⑤ 同意參加本研究并簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 ① 合并有較重的重要臟器疾病及高血壓患者；②曾做局部神經阻滯、神經根切斷術、肌鍵切斷術；③ 有感染性發熱；④ 對所用藥物過敏者；⑤ 不配合治療或試驗過程中未得到隨訪者；⑥孕婦及哺乳期婦女。

1.4 一般資料 選擇2012年12月—2015年12月在我院診斷為SCI的患者62例，符合上訴標準。隨機分為對照組30例和觀察組32例。對照組中男25例，女 5例；年齡 19～57歲，平均（40.34±3.04）歲；病程 1.6～15.6 個月，平均（9.53±3.93）個月；損傷部位：頸段脊髓12例，胸段脊髓6例，腰段脊髓12例；脊髓損傷原因：墜落傷18例，車禍傷11例，脊柱結核1例。觀察組中男26例，女6例；年齡20～55歲，平均（32.23±2.38）歲；病程 1.3～17.1個月，平均（8.23±3.45）個月；損傷部位：頸段脊髓11例，胸段脊髓5例，腰段脊髓16例；脊髓損傷原因：墜落傷20例，車禍傷10例，脊柱結核2例。2組在性別、年齡、病程、損傷部位及損傷原因上比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 予康復治療，① 關節活動度（range of motion，ROM）訓練：患者在家屬配合下進行主動及被動關節活動度訓練，每次30 min，每日2次，盡量保持關節和軟組織在最大生理活動范圍；② 牽張訓練：由治療師被動牽引受影響的關節，使其活動范圍達到極限，每次15～30 s，重復4～8次；③站立訓練：非臥床患者，利用站立斜床或站柜進行站立訓練，每次40～50 min，每日2次。1周為1個療程，連續治療4個療程。

2.1.2 觀察組 在對照組治療基礎上結合電針療法和章氏活血通督湯口服治療。電針療法從損傷脊髓的上下節段選取正中督脈穴與左右的夾脊穴，在患者能耐受下，用密波電針，每次30 min，每日2次。章氏活血通督湯藥物組成：杜仲10 g，續斷10 g，牛膝 10 g，赤芍 10 g，生地黃 10 g，茯苓 10 g，骨碎補 10 g，元胡 10 g，肉蓯蓉 10 g，當歸 6 g，山藥 12 g，木香3 g，乳香6 g，沒藥6 g。每日 1劑，水煎服，分早、晚飯后溫服。1周為1個療程，連續治療4個療程。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 改良Ashworth評分 參照改良Ashworth評分法［3］評定肌張力的變化。選取患者發生強直最嚴重的部位，觀察并記錄2組患者治療前后患肢ROM及關鍵肌群肌張力情況。① 0級（0分）：肌力無增高；② I級（1分）：ROM末期突然卡住和出現最小的阻力；③ I＋級（1.5 分）：后（小于）50%ROM 突然卡住和出現最小阻力；④ Ⅱ級（2分）：全ROM 阻力，受累部分尚可運動；⑤ Ⅲ級（3分）：被動運動困難；⑥ Ⅳ級（4分）：僵直。

2.2.2 臨床痙攣指數 采用臨床痙攣指數（clinic spasticity index，CSI）評分表［3］對 2 組患者治療前、后進行評分。

2.3 統計學方法 用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，計量資料用（）表示，采用 t檢驗；計數資料用χ2檢驗。

3 結果

3.1 療效評定標準 參照文獻［3］擬定，顯效：肌張力較治療前減輕2級以上；有效：肌張力較治療前減輕1～2級；無效：肌張力無明顯改善。

3.2 2組治療前后Ashworth評分、CSI評分比較見表1。

表1 2組治療前后Ashworth評分、CSI評分比較（）分

表1 2組治療前后Ashworth評分、CSI評分比較（）分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

CSI評分12.45±0.51 8.47±0.721）13.01±0.58 7.12±0.551）2）組別對照組n 30觀察組32時間治療前治療后治療前治療后Ashworth評分4.85±0.31 3.57±0.331）4.96±0.18 2.46±0.251）2）

3.3 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較

4 討論

SCI屬于祖國醫學“體惰”范疇，最早見于《靈樞·寒熱病》記載：“身有所傷，血出多及中風寒，若有所墮墜，四肢懈惰不收，名曰體惰。”其記錄的病因和臨床表現對應現代醫學對SCI的認識。祖國醫學認為“督脈者，貫脊，屬腎。”故脊里受損為表象，督脈受損為實質。手足三陽之脈均交匯于督脈，故督脈亦稱為陽脈之海，總督一身陽氣，督脈受損，調節陽經經氣功能受阻，腎陽不足，手足三陽經氣不通，氣滯血瘀，四肢筋脈失其濡養，陽氣不能達于肌表，精血不能濡養五臟，故見肌痙攣，治療上應以疏通督脈、溫腎壯陽、活血化瘀為主。

肌痙攣狀態是SCI平面以下的肌肉喪失控制自主隨意運動、緊張性及反射等生理機能，臨床表現為肌張力升高、上肢屈肌肌群痙攣和下肢伸肌肌群痙攣。目前認為肌張力是由γ環路完成的牽張反射［4］，錐體外系、錐體束、腦干網狀結構及小腦系統均參與肌張力調控［5］。SCI患者損傷節段上中樞所發放的下行沖動及脊髓本身的綜合環路受阻，進而反射過程中中樞抑制作用降低，中樞興奮作用增強［6］，中樞性運動系統失調而導致的肌張力升高。錐體外系對下運動神經元控制的肌張力既有抑制作用又有興奮作用，抑制作用消失時肌張力強直性增高；錐體束病損時對脊髓前角運動神經元控制的肌張力表現為抑制作用減弱或消失，肌張力痙攣性增高。近代生理學研究證實Renshaw細胞回返抑制，交互抑制，突觸前抑制和非交互性Ⅰb抑制等各種抑制于SCI患者中均降低［7-9］，同時SCI肌痙攣患者的神經遞質變化表現為抑制性神經遞質缺乏或興奮性神經遞質過多，屈肌反射亦發生相應變化。

現代醫學對SCI后肌痙攣的臨床治療手段主要有康復治療、藥物治療、手術治療?？祻椭委熤饕ㄟ\動訓練及物理治療，目的是為恢復保持正常關節活動度，降低牽張性反射的興奮性，提高患者的生活質量，是SCI后肌痙攣患者的基礎治療，但其療程長、成本高。一線治療肌痙攣的藥物包括：肉毒素、巴氯芬、鹽酸乙哌立松及替扎尼定；除此之外，二線藥物有丹曲林、苯二氮卓類、加巴噴丁與普瑞巴林。藥物治療不足為起效慢、療程長以及毒副作用多等，如肉毒素引起免疫復合物反應疾病；巴氯芬口服難以通過血腦屏障，口服用藥途徑常需大劑量使用，而鞘內注射巴氯芬不僅價格昂貴，易引起肌無力、構音障礙和危及生命的撤退綜合征等并發癥。手術治療主要為選擇性周圍神經部分切斷術，如選擇脛神經切斷緩解踝關節痙攣、選擇性閉孔神經切斷術緩解髖關節的屈曲內收痙攣、選擇性脊神經后根切斷術解除肢體痙攣下肢交叉尖足畸形等［10］。手術治療要求對引起關節痙攣狀態的肌肉及支配肌肉的神經肌支判斷準確，術中技術要求高、難度大，術后易引起失神經性肌萎縮等并發癥，不利于普及和推廣。

本研究對照組治療前后對比，證實基礎康復治療對SCI后肌痙攣有效，而觀察組增用章氏活血通督方合針刺治療后，臨床療效更佳。SCI患者的電針治療，有利于SCI的恢復，提高患者的機能運動水平。

研究發現，電針治療能促進脊髓神經再生，減輕繼發性脊髓損傷及其并發癥，緩解肌肉痙攣、防止肌肉萎縮、改善肌肉形態和功能［11］。電針督脈增強γ-谷氨酰轉移酶（γ-GT）活性，促進神經生長因子（nerve growth factor，NGF）、腦源性神經生長因子（BDNF）等神經營養因子分泌，加強層粘連蛋白（LN）表達，保護并修復神經元，對促進脊髓及背根節的軸突再生起到積極的引導作用，并能有效提高抗氧化酶活性，下調I型跨膜糖蛋白（Fas）與半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶表達，調節NO、Ca2＋等活性物質，保護SCI神經細胞、組織不受自由基的繼發性損傷作用，對抑制SCI早期的細胞凋亡、減少軸索退變起重要作用。另一方面能降低異常增高的海馬興奮性氨基酸水平，明顯增高海馬的GABA水平，產生突觸前抑制或慢抑制性突觸后電位緩解肌痙攣［12-13］。

章氏活血通督方是我院傷科老中醫章寶春的驗方，以溫腎活血、通督行滯為主，佐以滋陰理氣理念組方，臨床應用多年，治療SCI及其并發癥療效確切?，F代中藥藥理學研究證實，以疏通督脈、溫腎壯陽、活血化瘀為藥性基礎的單味中藥有效成分及對應組方原則的中藥復方，在治療脊髓損傷后肌痙攣患者上，能夠減輕脊髓變性，改善脊髓微循環，增加神經營養因子，促進軸突脫髓鞘后的功能恢復，清除氧自由基，減輕興奮性毒性，抑制SCI后鈣過量內流及凋亡基因表達，保護神經元，有效緩解肌痙攣。

綜上所述，筆者認為，章氏活血通督方結合針刺、康復訓練治療脊髓損傷后肌痙攣，發揮祖國醫學特點，中西醫結合優勢互補，值得進一步隨訪觀察長期療效并探究作用機制。

［1］ SKOLD C，LEVI R，SEIGER A.Spasticity after traumatic spinal cord injury：nature，severity，and location-Archives of Physical Medicine and Rehabilitation ［J］.Arch Phys Med Rehabil，1999，80（12）：1548-1557.

［2］ 李建軍，王方永.脊髓損傷神經學分類國際標準（2011年修訂）［J］. 中國康復理論與實踐，2011，17（10）：963-971.

［3］竇祖林.痙攣——評估與治療［M］.北京：人民衛生出版社，2004：78-130.

［4］ KAGAMIHARA Y.Pathophysiology of spasticity ［J］.Brain Nerve，2014，66（9）：1019-1029.

［5］ 衛波.脊髓損傷后肌疫攣機制與治療［J］.中國康復理論與實踐，2006，12（7）：559-562.

［6］ 張志杰，劉四文，唐丹.脊髓損傷后肌痙攣的評價與治療［J］.中國康復醫學雜志，2006，21（2）：188-189.

［7］ STEVENSON V L.Rehabilitation in practice：Spasticity management ［J］.Clin Rehabil，2010，24（4）：293-304.

［8］ SMANIA N，PICELLI A，MUNARI D，et al.Rehabilitation procedures in the management of spasticity ［J］.Eur J Phys Rehabil Med，2010，46（3）：423-438.

［9］ SMITH P F.New approaches in the management of spasticity in multiple sclerosis patients：role of cannabinoids ［J］.Ther Clin Risk Manag，2010（6）：59-63.

［10］邵旭，于炎冰，張黎，等.腰骶段選擇性脊神經后根切斷術治療腦癱性下肢痙攣狀態手術并發癥［J］.北京大學學報（醫學版），2015，47（1）：160-164.

［11］杜偉斌，陳榮良.電針對脊髓損傷作用機制的實驗研究進展［J］.上海針灸雜志，2016，35（2）：241-244.

［12］夏潤福，閆金玉，李劍鋒，等.督脈電針配合肌電生物反饋治療脊髓損傷后肌肉痙攣的研究［J］.內蒙古中醫藥，2014，33（25）：38-40.

［13］楊衛遠，林艷，湯玉霞，等.肉毒毒素A聯合電刺激治療中風后下肢痙攣 30 例［J］.福建中醫藥，2013，44（2）：8-9.