保乳手術對中青年乳腺癌患者的治療效果及生活質量的影響

唐 睿 趙春英 鄭 潔

乳腺癌在我國一些大城市已經成為女性第一位的惡性腫瘤[1]。手術是治療早期乳腺癌的主要方法，就目前而言，改良根治術成為乳腺癌的標準術式。但該手術的創傷性較大，加之手術涉及患者的第二性征，給患者的生理和心理上都帶來了較大的痛苦。女性乳房在現代社會中的作用已經超出哺育后代的生理功能的范圍[2]。近年來，隨著乳腺癌手術治療方式的進步，采用保留乳房的手術臨床優勢得以顯現，目前已經廣泛用于早期乳腺癌的治療。國內外大量文獻研究報道，保乳術結合放化療與改良根治術在乳腺癌中的治療效果相當。但當前對于中青年乳腺癌手術方式的選擇仍存在一定的爭議。我科室2015年1月至12月收治的87例采用手術治療中青年乳腺癌患者為研究對象，分析保乳術治療的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

45例采用保乳術治療的中青年乳腺癌患者，納入標準：①均確診為原發性乳腺癌，有明確的病理學診斷；②知情同意；③年齡27～44歲，均為女性；④治療前肝腎功能、血液分析、心電圖檢測結果無明顯異常；⑤均為首次手術患者；⑥既往和現在無重大精神疾患和意識障礙；⑦早期乳腺癌患者，臨床分期Ⅰ、Ⅰa期，均為單發。⑧腫瘤直徑<3 cm，無乳頭偏斜、異常溢液等改變。排除標準：①男性乳癌患者；②嚴重的心理疾病，精神狀態較差；③有神經系統疾病和腦血管疾病史患；④合并其他嚴重疾病；⑤血液系統疾病。年齡27～44歲，平均(33.5±8.5)歲。腫瘤大小：<2 cm 22例，23 cm 23例。臨床病理分期：Ⅰ期28例、Ⅰa期17例。腫瘤位置：外上18例，外下12例，內上9例，內下6例。有淋巴結轉移8例。選取我科室同期收治的采用改良根治術的42例患者為對照組，年齡21～50歲，平均(42.5±8.5)歲。腫瘤大小：<2 cm 20例，23 cm 22例。臨床病理分期：Ⅰ期26例、Ⅰa期16例。腫瘤位置：外上18例，外下11例，內上8例，內下5例。有淋巴結轉移8例。兩組的一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者的麻醉方式相同，均給予靜脈復吸麻醉，體位為平臥位。對照組：采用改良根治術治療，手術前首先進行病理檢查，若檢查結果為非惡性腫瘤，需要先切除腫塊，確診后再實施改良根治術。具體方法為作一縱梭形或者橫梭形切口，切除范圍至距離病灶≥3 cm處[3]，清掃整個乳房、胸肌、筋膜，大面積清掃附近淋巴結，同時注意對神經及血管進行保護，保留胸大、小肌肉。清掃腋窩淋巴結完畢后，采用45 ℃蒸餾水沖洗創面約5 min。術后放置引流管。觀察組：采用保乳術治療，手術前同樣進行病理檢查，若檢查結果為非惡性腫瘤，需要先切除腫塊，確診后實施保乳術。切口的選擇根據腫瘤的部位和大小而定，一般采用雙切口，但位于外上限者可采用1個切口。采用腫瘤擴大切除術或象限切除術，病變切除范圍距離病變至少2 cm，行原發病灶局部廣泛切除及腋窩淋巴清掃，對外側至背闊肌前緣，上方至腋靜脈，內側達胸小肌深面。將切除的標本快速進行病理檢查，發現切緣病理組織學檢查呈陽性，則進行補切[4]，若為陰性情況下，留置引流。補切后仍為陽性則放棄保乳術兩組患者術后均給予抗生素抗感染，腋部清掃面置橡膠負壓引流管，保持引流管通暢。傷口縫合，加壓包扎。盡早指導患者做患側肢體功能鍛煉。根據患者的病理分期、基因分型、組織分級等情況決定化療方案。待兩組患者化療后遵醫囑進行放療，應用三維適形放療技術設計照射野，采用全乳放療，劑量為5 000 cGy，分25次完成，瘤床加量，劑量為1 000 cGy，分5次完成。

1.3 觀察指標

①手術情況：包括手術時間、術中出血量、切口長度、術后引流量。術后康復情況：統計兩組患者術后并發癥以及住院時間。②術后美容效果：參照相關文獻[3]，根據患者術后乳房的外觀評定為3個等級，其中優為：兩側乳頭水平高度差在2 cm以內，雙乳對稱、外觀正常；良為：兩側乳頭水平高度差在3 cm以內，雙乳對稱，外形基本正常；差為：雙側乳頭水平高度差在3 cm以上，雙乳不對稱、明顯縮小。記錄優良率。③生活質量：采用乳腺癌患者生命質量測定量表(FACT-B)的中文修訂版，該問卷一共包括5個方面，分別為附加的關注(9個條目)、功能狀況(7個條目)、情感狀況(6個條目)、社會/家庭狀況(7個條目)、生理狀況(7個條目)，每個條目5級評分法，共36個題目。于出院前由專人對患者的生活質量進行調查。

1.4 統計學處理

將所得數據錄入SPSS 14.0統計學軟件，符合正態分布的計量資料采用表示，組間比較用t檢驗；計數資料采用n(%)表示，組間比較采用卡方檢驗，檢驗基準為a=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況及術后康復情況比較

觀察組的手術時間、切口長度、住院時間均優于對照組，出血量、術后引流量少于對照組，并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術情況及術后康復情況比較

2.2 兩組患者乳房外觀情況比較

觀察組術后美容效果的優良率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者乳房外觀情況比較(例，%)

2.3 兩組患者出院前的生活質量比較

觀察組的生理狀況、情感狀況、功能狀況等生活質量高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在我國占全身各種惡性腫瘤的7%～10%，已經成為女性癌癥死亡的第二大原因[5]。近年來，乳腺癌的發病率有逐漸上升的趨勢，已經引起社會上的廣泛關注。目前，乳腺癌的治療以手術為主，對于有條件接受手術治療的患者，盡早手術治療，切除病灶，是延長患者生存期，改善預后的關鍵。改良根治術是治療Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌常用的手術方式，雖然其保留了胸大肌和胸小肌，但切除范圍仍較大，患者不僅術后恢復慢，并發癥多，而且由于涉及患者的第二性征，不符合現代女性特別是年輕女性對人體美學的要求[6]。同時改良根治術后較高的淋巴結轉移率和復發率也是困擾臨床醫師的的問題。保乳術是保留乳房的手術，其因創傷小，于近年來逐漸在臨床上開展起來。有學者指出[7]，對于Ⅰ、Ⅱ期的乳腺癌患而言，治療疾病的同時保留乳房的完整性二者缺一不可。1990年美國國立衛生研究所(NIH)共識會議后，保乳術的應用比例達到了53%，隨著醫療科技的進步，該比例一直在提高。研究報道[8]，采用保乳術治療乳腺癌，技能治療患者疾病、保存患者生命，又能提高患者的生活質量。

表3 兩組患者出院前的生活質量比較

乳腺癌是1種全身性疾病，其轉移呈現跳躍式，血流擴散更具有意義。從局部到區域淋巴結然后進入血液的純解剖方式并不是很實用[8]。這是乳腺癌實施保乳術的理論依據。對于乳腺癌治療效果的影響因素，有文獻報道[9]，局部切除方位的大小并不是影響顯著影響乳腺癌患者的手術效果，患者在確診時是否存在微小轉移灶才是真正的影響因素。近年來大量的臨床實踐都表明[10-12]，保乳術治療乳腺癌+術后放化療的長期生存率與局部控制率與改良根治術效果相近，但其能夠顯著改善患者術后的生活質量。本研究將保乳術治療的效果與改良根治術進行比較，發現保乳術治療的手術時間、切口長度、住院時間短，術后出血量、術后引流量、并發癥少，且美容效果好，生活質量高，與改良根治術相比差異有統計學意義。有研究顯示[13]，保乳術聯合放化療與改良根治術治療乳腺癌均可降低患者局部復發率，但保乳術提高了乳房的美容效果，進而改善了患者術后的生活質量，與本研究結果基本一致。隨著現在醫療護理模式的轉變以及人們對自身生活質量需求的提高，外表美觀的問題被提到了重要的位置[14]。對于中青年乳腺癌的患者而言，保留乳房成為她們對手術的重要需求[15]。

但并不是所有的乳腺癌患者都適合采用保乳術治療，臨床上在選擇手術治療方式時應該嚴格掌握適應癥，對于那些腫瘤單發且直徑<3 cm、腫瘤距離乳暈>3 cm、皮膚及胸壁無受累、鉬靶未提示多中心起源及無沙粒樣鈣化等、腋窩未觸及到腫大淋巴結、有保乳意愿的患者可采用保乳術治療[16-17]。在嚴格掌握適應癥的前提下，本科室的保乳術取得了滿意的效果。筆者體會如下：①對早期乳腺癌的患者實施保乳術時應主要應用腫瘤切除術與象限切除法，切除范圍應據腫塊邊緣至少2 cm以上。②對于腫瘤直徑>2 cm的患者一般建議切除腫瘤完整組織與腺體組織，在病理證實切緣陰性后停止手術。③腋窩淋巴結清掃術是保乳手術的重要步驟，為了減少術后局部復發率，最好選擇有1～2個淋巴結轉移或無轉移的患者。④保乳術后應結合患者的具體情況給予放化療或內分泌治療以確保手術治療效果，減少復發率。采用保乳術可滿足中青年乳腺癌患者對女性形象的要求，且術后恢復時間短，可作為早期乳腺癌患者的首選手術方式。

綜上所述，保乳手術的創傷性較改良根治術少，術后患者恢復快，美容效果好，能夠顯著提高生活質量。

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