食管鱗狀細胞癌淋巴轉移規(guī)律與放療臨床靶區(qū)勾畫設計的相關性

趙玉芹

在局部晚期食管鱗狀細胞癌中，受累野照射比選擇性淋巴結照射改善了生存[1-2]，美國國立綜合癌癥網絡推薦行受累野照射[3-4]。對于小細胞食管鱗狀細胞癌的放射治療原則也規(guī)定最初累及的淋巴結區(qū)域應被覆蓋。對于有縱膈淋巴結轉移的食管鱗狀細胞癌及其累及野需包多大范圍無明確規(guī)定，多數醫(yī)療機構均按自己治療經驗勾畫。本文擬結合縱膈區(qū)解剖結構，依據不同的轉移途徑，并借鑒影像學淋巴結分區(qū)將縱膈區(qū)以體中線分為左、右兩側，每側大致細分為4區(qū)[5-6]，通過我院CT及MRI的影像檢查回顧性分析食管鱗狀細胞癌在縱膈淋巴結的轉移特點，為進一步精確食管鱗狀細胞癌在縱膈淋巴結靶區(qū)勾畫范圍，減少正常組織的受照量。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集我院在2012年01月01日至2015年09月30日收治的經病理檢查證實為食管鱗狀細胞癌154例。行CT或MRI檢查有縱膈淋巴結轉移，并符合診斷標準。既往未行胸部手術及放療。其中男性105例，女性49例；中位年齡61歲(35～81歲)；神經內分泌小細胞食管鱗狀細胞癌28例(18.2%)，肺腺癌81例(52.6%)，肺鱗癌35例(22.7%)，未分化癌9例(5.8%)，大細胞食管鱗狀細胞癌1例(0.6%)。

1.2 轉移淋巴結的確定

行增強CT或增強MRI檢查，CT及MRI掃描層厚均為3mm,單個的淋巴結轉移診斷標準為短徑≥5 mm，或成串成簇多發(fā)的淋巴結群。

1.3 縱膈淋巴結區(qū)域分區(qū)

目前狹義的“縱膈淋巴結”為沿縱膈分布的淋巴結[7]。廣義縱膈淋巴結大致包括上縱膈淋巴結和下縱膈淋巴結。按廣義的縱膈淋巴結再結合縱膈區(qū)解剖結構，并借鑒縱膈部影像學淋巴結分區(qū)將縱膈區(qū)以上下縱膈分布，上縱膈淋巴結包括最上縱膈、上氣管旁、血管前和氣管后、下氣管旁。下縱膈淋巴結包括隆突下、食管旁、肺韌帶。

1.4 統(tǒng)計學方法

數據分析應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。組間比較采用卡方檢驗，應用Mann-whitney U檢驗法進行兩兩數據之間比較。具有統(tǒng)計學差異的以P<0.05表示。

2 結果

2.1 縱膈淋巴結的原發(fā)腫瘤來源情況

48例左縱膈淋巴結的原發(fā)腫瘤來源：左肺38例(79%)，右肺9例(18.7%)。 58例右縱膈淋巴結原發(fā)腫瘤來源：右肺49例(84.5%)，左肺8例(13.8%)。出現(xiàn)上下區(qū)縱膈淋巴結的食管鱗狀細胞癌病例有48例，占縱膈淋巴結病例總數的31%。48例出現(xiàn)上下區(qū)縱膈淋巴結原發(fā)腫瘤來源：左肺21例(占上下區(qū)縱膈淋巴結例數的43.8%)，右肺24例(占上下區(qū)縱膈淋巴結例數的50%)，見表1。

表1 縱膈淋巴結的原發(fā)腫瘤來源/例

2.2 縱膈出現(xiàn)淋巴結轉移的分區(qū)情況

154例縱膈Ⅰ區(qū)出現(xiàn)淋巴結34例(22%)，其中單獨出現(xiàn)2例(1.3%)，與其他區(qū)一同出現(xiàn)的有30例(19.5%)。其中縱膈Ⅱ區(qū)出現(xiàn)淋巴結有152例(99%)，除有2例單獨出現(xiàn)Ⅰ區(qū)淋巴結外其余都伴有Ⅱ區(qū)淋巴結轉移。其中縱膈Ⅲ區(qū)出現(xiàn)淋巴結有6例(3.9%)，均伴并有Ⅱ區(qū)淋巴結轉移，部分伴Ⅰ區(qū)、Ⅳ區(qū)的廣泛淋巴結轉移。其中縱膈Ⅳ區(qū)出現(xiàn)淋巴結有28例(16%)，均合并有Ⅰ區(qū)或Ⅱ區(qū)淋巴結轉移，見表2。

表2 縱膈出現(xiàn)淋巴結轉移的分區(qū)情況/例

2.3 縱膈淋巴結轉移發(fā)生的情況

食管中下段發(fā)生縱膈淋巴結轉移率為28.6%(44/154)(χ2=36.62，P=0.25)，其次為食管下段，見表3。

表3 縱膈淋巴結轉移發(fā)生的情況/例

3 討論

食管鱗狀細胞癌的淋巴轉移特點為經支氣管和肺血管周圍的淋巴管侵入鄰近的肺段或肺葉支氣管周圍淋巴結[8-10]，到達支氣管肺門淋巴結或氣管支氣管下淋巴結，縱隔及氣管旁淋巴結，繼而侵及縱膈的前斜角肌淋巴結及頸部淋巴結[11-12]。在所有有縱膈淋巴結轉移的食管鱗狀細胞癌病例中出現(xiàn)上下區(qū)縱膈淋巴結的占有31%，來源于縱膈段或縱膈段無統(tǒng)計學差異。因縱膈多發(fā)軟組織及血管，放療一般耐受性較好，故推薦出現(xiàn)一側縱膈淋巴結轉移者或縱隔淋巴結較多轉移者行上下區(qū)縱膈淋巴結區(qū)預防照射。

在有縱膈淋巴結轉移的154例未行手術及放射治療的病理明確的病人中，縱膈淋巴結Ⅰ區(qū)出現(xiàn)的占22%，多數以與其他區(qū)，如Ⅱ區(qū)及Ⅳ區(qū)同時出現(xiàn)居多，故推薦在累及野縱膈淋巴結區(qū)勾畫時Ⅰ區(qū)需包括，特別對縱膈多區(qū)淋巴結均有轉移者。其中縱膈Ⅱ區(qū)淋巴結占99%，與他區(qū)一同出現(xiàn)或單獨出現(xiàn)。故推薦食管鱗狀細胞癌行縱膈淋巴結累及野勾畫時需重點勾畫Ⅱ區(qū)縱膈淋巴結區(qū)?？v膈Ⅲ區(qū)出現(xiàn)淋巴結約3.9%，且全部合并有Ⅱ區(qū)淋巴結轉移，轉移到Ⅲ區(qū)時多伴有大的腫瘤負荷，縱隔及縱膈廣泛的淋巴結轉移，故不推薦在縱膈淋巴結區(qū)域勾畫時包Ⅲ區(qū)?？v膈Ⅳ區(qū)出現(xiàn)淋巴結有28例(16%)，高于我們原預計可能在Ⅳ區(qū)出現(xiàn)的概率，但幾乎所有均合并有Ⅰ區(qū)或Ⅱ區(qū)淋巴結。故推薦在Ⅰ區(qū)或Ⅱ區(qū)較多或較大淋巴結者需考慮可依個體情況勾畫時適當延縱膈靜脈擴展Ⅱ區(qū)范圍至Ⅳ區(qū)。

因此，在未行手術及放射治療的病理明確的食管鱗狀細胞癌患者中，需行縱膈淋巴結區(qū)域預防照射者Ⅱ區(qū)及Ⅰ區(qū)為主要靶區(qū)；Ⅲ區(qū)出現(xiàn)機率較小，靶區(qū)可不包括Ⅲ區(qū)；推薦在Ⅰ區(qū)或Ⅱ區(qū)較多或較大淋巴結者考慮可依個體情況勾畫時適當延縱膈靜脈擴展Ⅱ區(qū)范圍至Ⅳ區(qū)。推薦出現(xiàn)一側縱膈淋巴結轉移者或縱隔淋巴結較多轉移者行上下區(qū)縱膈淋巴結區(qū)預防照射。我們的研究有待進一步大樣本前瞻性的臨床研究進一步證實。

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