手輔助腹腔鏡胃癌根治術的療效及對患者CEA、CA199的影響

張遂峰 郭 帥 典 輝 孟寶倉 劉 飛

手輔助腹腔鏡是腹腔鏡技術的分支之一[1]，對早期胃癌和進展期胃癌患者，采用手輔助腹腔鏡胃癌根治術治療具有創傷小、并發癥少等優點[2-3]，腫瘤切除和淋巴清掃效果與傳統開腹水平相當[4-6]。為探索手輔助腹腔鏡胃癌根治術的臨床效果，本研究對58例手輔助腹腔鏡胃癌根治術患者的臨床資料進行了回顧性分析，現將相關情況報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

以我院2013年7月至2016年7月行手輔助腹腔鏡胃癌根治術治療的58例胃癌患者為研究對象，入組患者均為經胃鏡下活組織病理檢查確診的胃癌患者，TNM 分期Ⅰ期7例、Ⅱ期5例、ⅢA 19例、ⅢB 21例、Ⅳ 6例。男性35例，女性23例，患者年齡47～72歲，平均年齡(59.4±8.9)歲。入組患者均知情，并簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 手術方法

手輔助腹腔鏡遠端胃癌根治術患者取仰臥位，取上腹正中切口6～7 cm入腹，在術者左手引導及直視下于臍下緣切口穿刺建立CO2氣腹，壓力為13 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa)，置入Troca：進鏡探查，確認腫瘤可切除后于左側鎖骨中線附近肋緣下及臍平面和右側鎖骨中線附近臍平面分別置入Trocar進抓持鉗和超聲刀。以手輔助，腹腔鏡下用超聲刀沿橫結腸切斷胃結腸韌帶至結腸脾曲，合成夾夾閉后切斷胃網膜左血管，清掃No.4淋巴結并游離胃大彎側。沿橫結腸切斷胃結腸韌帶至結腸肝曲，注意保護橫結腸勿受損傷，剝除橫結腸系膜前葉，清掃No.6，No.4淋巴結，分離胃胰韌帶并剝除胰腺被膜，注意保護結腸血管及胃十二指腸動脈。術者左手將胃上提，打開胃胰縱璧，清掃No.8a，No.7及No.11p淋巴結，于根部分別用合成夾雙重鉗夾切斷胃左靜脈及動脈，清掃No.9淋巴結，游離胃裸區。打開小網膜，沿肝臟下緣切斷肝胃韌帶至貢門右，剝離肝十二指腸韌帶前葉腹膜，清掃No.12a淋巴結，于根部用合成夾鉗夾切斷胃右血管，清掃No.5淋巴結，注意保護肝固有動脈和門靜脈。游離貢門右側及胃小彎，清掃No.1及No.3淋巴結。至此完成腹腔鏡下的胃的游離和淋巴結清掃。經藍碟開口處操作，直視下完成腫瘤的切除、取出及消化道食管一空腸Roux-en-式重建術。

手術入路位置選擇上腹部劍突下7 cm處切口，將胃結腸韌帶提起，采用電刀沿患者橫結腸上緣將胃結腸韌帶游離，并將橫結腸系膜前葉一并進行分離；分離至十二指腸動脈下，離斷胃網膜右血管及No.6 淋巴結行清掃。實施藍蝶手助器放置工作，手術操作者托起患者胃及網膜組織，采用超聲刀分切斷胃網膜左血管；完成胰腺體尾部被膜剝離工作，食指探入胃裸區對后腹膜進行分離，在患者胰腺上緣進行No.11 淋巴結清掃，對胃冠狀靜脈和胃左動脈進行分離，并對No.7淋巴結和No.9淋巴結進行清掃；實施肝總動脈分離后，對 No.8a 淋巴結進行清掃。在肝左葉臟面相鄰位置進行肝胃韌帶分離，并對No.1淋巴結進行清掃。通過上腹部切口切除腫瘤，并完成消化道重建工作。采用60 ℃蒸餾水對手術野進行熱浴，進行腹腔清理后留置腹腔引流管后關腹[7]。

1.3 檢測方法

患者CEA、CA199水平采用電化學發光法測得，術前及術后1個月采用真空采血管分別采集患者清晨空腹肘靜脈血2～3.0 ml，置于-20 ℃環境待檢。檢測設備采用日立電化學發光儀，采用瑞士羅氏公司CEA、CA199 電化學發光試劑盒。

1.4 觀察指標

比較患者術前和術后CEA、CA199水平，統計術后病理淋巴結數目、手術切口大小、住院時間及術后并發癥情況。

1.5 統計學處理

數據采用SPSS 18.0軟件進行處理，得分采用均數±標準差表示，采用t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術療效

本組58例手術全部順利完成，無手術死亡病例。手術切口長度平均為(6.9±0.4)cm，術后病理淋巴結數目為(17.2±5.3)枚。發生胃無力2例，經27 d保守治療后可進食流質；切口感染1例，經治療均痊愈。

2.2 CEA、CA199水平

手輔助腹腔鏡胃癌根治術后，患者血清腫瘤標記物CEA水平由術前的(20.4±2.1)ng/ml降低至術后的(4.3±1.8)ng/ml，差異具有統計學意義(P<0.05)；CA199水平從術前的(63.1±28.9)U/ml降低至術后的(23.6±11.2)U/ml，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術前后患者血清腫瘤標記物CEA水平比較

3 討論

近年來，手輔助腹腔鏡胃癌根治術的應用已日益廣泛[9]，在手術入路上以上腹正中7cm切口最為普遍。與傳統開腹手術比較，手輔助腹腔鏡胃癌根治術具有切口小、手術時間短、術中出血量小等優勢，與常規腹腔鏡胃癌根治術比較，對腫瘤切緣把握更加精確，操作安全性更佳，在淋巴清掃方面也有一定優勢[10]。

實施手輔助腹腔鏡胃癌根治術，手術過程中醫生可用手直接觸摸、探查，一旦發生術中出血等，用手進行壓迫止血等更為方便，此外輔助手可以直接進行腹腔鏡下的解剖操作，可有效降低腹腔鏡下手術難度，特別是進行淋巴結清掃時，更加高效[11-12]。本研究結果顯示，58例手術全部順利完成，無手術死亡病例，平均手術切口長度為(6.9±0.4)cm，術后病理淋巴結數目為(17.2±5.3)枚，手術切口長度明顯低于傳統開腹手術，淋巴結數目與傳統開腹手術基本相當[8]。發生胃無力2例，經27 d保守治療后可進食流質；切口感染1例，經治療均痊愈。可見，手輔助腹腔鏡胃癌根治術安全性和有效性均十分確切，特別是在賁門位置、胃網膜左血管及脾動脈旁淋巴清掃中優勢十分明顯，可有效降低手術操作難度。

臨床上，血清腫瘤標記物是檢驗和監測患者手術效果和復發情況的重要手段，其中，CA199和CEA對胃癌的特異性和敏感性均較高。通過檢測腫瘤標志物進行手術效果檢驗具有無創、簡便、可重復等多種優勢，患者接受度好，對患者預后判斷和后續治療均具有積極意義，已經成為評估胃癌術后療效的重要手段。CEA在胎兒腸組織和結腸癌患者中最早被發現，因此被稱為癌胚抗原，在消化道惡性腫瘤診斷中應用廣泛[13]。本研究中，患者術后CEA水平由術前的(20.4±2.1)ng/ml降低至術后的(4.3±1.8)ng/ml。 CA199 是存在于胃、胰腺、腸上皮組織的糖脂，在胰腺癌診斷和預后中應用最為廣泛，在胃癌的臨床診斷和預后中也有一定應用，本研究顯示，患者血清腫瘤標記物CA199水平從術前的(63.1±28.9)U/ml降低至術后的(23.6±11.2)U/ml，差異具有統計學意義(P<0.05)。患者血清腫瘤標記物CEA和CA199 變化情況，可進一步證實手輔助腹腔鏡胃癌根治術的臨床效果。

手輔助腹腔鏡胃癌根治術操作難度小，療效確切，其手術結果與腹腔鏡輔助胃癌根治術相當[14]，操作難度降低，血清腫瘤標記物CEA和CA199降低明顯，術后并發癥少。然而我們也應認識到，受腹腔鏡操作空間和手腕活動度等的限制，手術者在進行No.5、No.6、No.7等淋巴結清掃過程中，由于手術視野阻擋，手指靈活性無法得到充分發揮。在切除患者橫結腸系膜前葉過程中，難度依然較大。臨床上，我們采取通過上腹部小切口進行組織分離，充分發揮手輔助腹腔鏡胃癌根治術在近端胃周圍淋巴結清掃的優點。此外，手輔助腹腔鏡胃癌根治術的囊外切除和整塊切除操作連續性不強，操作方法上依然沒有公認的明確流程[15]，很多操作方法依然處于探索階段。但相信隨著手輔助腹腔鏡胃癌根治術研究的不斷深入，可對上述難點實現進一步優化，使手輔助腹腔鏡胃癌根治術成為胃癌治療的高效新術式之一。

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