文獻(xiàn)學(xué)視角下住院患者醫(yī)療欠費(fèi)的成因與對(duì)策

王曉晶

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院，北京 100069)

醫(yī)療欠費(fèi)是患者接受醫(yī)療服務(wù)(即占有醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)及消耗醫(yī)療物化勞動(dòng))時(shí)，未能及時(shí)支付相應(yīng)的費(fèi)用而形成的一種經(jīng)濟(jì)關(guān)系[1]。隨著診療技術(shù)的進(jìn)步和居民生活水平的提高，居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者量日漸增多，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。醫(yī)療欠費(fèi)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作中面臨的最大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)之一，影響醫(yī)院的日常經(jīng)營(yíng)，導(dǎo)致醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況惡化、資金周轉(zhuǎn)困難，甚至危及醫(yī)院的生存。雖然國(guó)家出臺(tái)的一系列醫(yī)療保障制度在一定程度上有助于緩解醫(yī)療欠費(fèi)問題，但無法從根本上減少此類現(xiàn)象的發(fā)生，醫(yī)療欠費(fèi)已經(jīng)成為公立醫(yī)院發(fā)展的“攔路虎”。如何有效防范和控制醫(yī)療欠費(fèi)這個(gè)“頑癥”是醫(yī)院和相關(guān)部門迫在眉睫的大事，對(duì)活躍醫(yī)院經(jīng)濟(jì)具有重要意義。本文對(duì)醫(yī)療欠費(fèi)的相關(guān)研究進(jìn)行回顧，以北京潞河醫(yī)院2013-2015年的欠費(fèi)數(shù)據(jù)為依據(jù)，分析醫(yī)療欠費(fèi)的主要成因，提出相應(yīng)建議，以遏制惡性欠費(fèi)行為的發(fā)生。

1 醫(yī)療欠費(fèi)相關(guān)研究文獻(xiàn)回顧

為從整體掌握我國(guó)醫(yī)療欠費(fèi)相關(guān)研究的方向和研究熱點(diǎn)問題，本文采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)中的知識(shí)可視化手段，以中國(guó)知網(wǎng)為數(shù)據(jù)源，采用主題詞=“醫(yī)藥欠費(fèi)”or“醫(yī)藥費(fèi)”or“醫(yī)療欠費(fèi)”or“醫(yī)療費(fèi)”進(jìn)行檢索，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)8888篇(檢索時(shí)間2016-08-01)，并利用在線分析功能，對(duì)國(guó)內(nèi)醫(yī)療欠費(fèi)相關(guān)研究成果進(jìn)行關(guān)鍵詞聚類分析。

中國(guó)醫(yī)療欠費(fèi)研究主要分兩個(gè)方向。(1)醫(yī)療欠費(fèi)的現(xiàn)狀與管理。梁海龍等從醫(yī)療欠費(fèi)的性質(zhì)、適用法律和潛在法律條件等方面剖析醫(yī)療欠費(fèi)難題，提出通過解決衛(wèi)生法不統(tǒng)一的問題來減少醫(yī)療欠費(fèi)發(fā)生的建議。楊興怡[2]等通過對(duì)湖北省35個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的財(cái)務(wù)收支狀況調(diào)查結(jié)果顯示，縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療欠費(fèi)總額逐年增加，其中以醫(yī)保欠費(fèi)最為常見，直接影響了醫(yī)院資金的周轉(zhuǎn)和日常業(yè)務(wù)有序進(jìn)行。濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院的王薇，蔡維生，張強(qiáng)等人對(duì)山東省醫(yī)療欠費(fèi)的狀況進(jìn)行了系列研究[1，3，4]，認(rèn)為農(nóng)民和弱勢(shì)群體是醫(yī)療欠費(fèi)的主體人群，且近半數(shù)醫(yī)療欠費(fèi)人群屬于需要先搶救后付費(fèi)的人群，提出了建立醫(yī)療救助制度、推進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療改革、完善醫(yī)保體系等建議。(2)醫(yī)療欠費(fèi)的影響因素研究。劉福祥對(duì)中國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療欠費(fèi)的問題進(jìn)行了分析，認(rèn)為其主要的影響因素為經(jīng)濟(jì)困難、醫(yī)療糾紛、惡意拒付以及突發(fā)事件。蔡維生等[5]認(rèn)為除了上述影響因素外，車禍等民刑事案件糾紛、無主病人等也導(dǎo)致了醫(yī)療欠費(fèi)的發(fā)生。瞿湘晶則認(rèn)為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理不善是醫(yī)療欠費(fèi)的重要因素之一，包括病人入院出院管理不嚴(yán)格、急診或綠色通道入院病人未及時(shí)補(bǔ)交住院押金、各病室與醫(yī)院結(jié)算中心協(xié)調(diào)配合不佳等。

通過對(duì)這些文獻(xiàn)中的代表性文獻(xiàn)的深入分析發(fā)現(xiàn)，在對(duì)醫(yī)療欠費(fèi)的研究中，有些學(xué)者是利用二次文獻(xiàn)進(jìn)行分析，從而提出一些相關(guān)建議，所得出結(jié)論的科學(xué)性有待商榷，同時(shí)缺乏針對(duì)性。另有學(xué)者是通過大規(guī)模抽樣調(diào)查，對(duì)不同等級(jí)的醫(yī)院進(jìn)行問卷調(diào)查，從而統(tǒng)計(jì)出有關(guān)醫(yī)療欠費(fèi)的原因及影響因素，并提出相關(guān)的對(duì)策。但鮮有研究以醫(yī)院財(cái)務(wù)部門的收支數(shù)據(jù)進(jìn)行案例研究，對(duì)醫(yī)療欠費(fèi)的現(xiàn)狀與對(duì)策進(jìn)行分析，從而為該院減少醫(yī)療欠費(fèi)情況提供個(gè)性化的針對(duì)性措施。由于筆者在醫(yī)院財(cái)務(wù)科工作數(shù)年，可以得到該院醫(yī)療欠費(fèi)的詳細(xì)資料，那么能否通過對(duì)該院醫(yī)療欠費(fèi)的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，從中歸納出醫(yī)療欠費(fèi)的成因，并與前人研究相比較，為減少該院及相關(guān)醫(yī)院此類現(xiàn)象的發(fā)生提供建議呢？

本文首先利用“魚骨圖”從文獻(xiàn)學(xué)角度總結(jié)醫(yī)療欠費(fèi)的成因；其次，統(tǒng)計(jì)該院2013-2015年醫(yī)療欠費(fèi)的現(xiàn)狀；最后，為解決該院醫(yī)療欠費(fèi)提出個(gè)性化建議。

2 基于文獻(xiàn)的醫(yī)療欠費(fèi)成因分析

采用文獻(xiàn)分析法，對(duì)醫(yī)療欠費(fèi)的成因進(jìn)行總結(jié)，從整體上掌握導(dǎo)致醫(yī)療欠費(fèi)的一般性原因。結(jié)果顯示，醫(yī)療欠費(fèi)的成因包括貧困、單位欠保[6]、無主病患、突發(fā)事件、惡意欠款[7]、醫(yī)患糾紛、刑事案件[3]等7個(gè)主要方面，每個(gè)方面又由不同的因素構(gòu)成(見圖1)。

貧困人員在這里主要指五保戶、低保戶、孤寡傷殘等弱勢(shì)群體。這類群體往往經(jīng)濟(jì)困難，無經(jīng)濟(jì)來源或經(jīng)濟(jì)來源較少，雖有醫(yī)保但由于年老身體機(jī)能下降需常年治療而導(dǎo)致貧困，一旦發(fā)生嚴(yán)重疾病，這類人群極易出現(xiàn)醫(yī)療欠費(fèi)。無主病患即無錢、無家屬、無證件的患者，這類患者入院大多因緊急情況需要入院急救，依照《院前醫(yī)療急救管理辦法》的要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得因費(fèi)用問題拒絕或者延誤患者院前醫(yī)療急救服務(wù)，通俗來講即“先救人后交錢”，但這類病人由于缺乏醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)能力，因此往往導(dǎo)致醫(yī)療欠費(fèi)的發(fā)生。惡意欠費(fèi)是患者接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)后，在有支付能力和承擔(dān)能力的情況下不愿支付醫(yī)療費(fèi)用，能賴就賴、能拖就拖。該院惡意欠費(fèi)在醫(yī)療欠費(fèi)中比重較大，且該現(xiàn)象有增無減，其主要方式包括：①惡意欠費(fèi)患者就診時(shí)往往采用虛假信息登記住院、在繳納預(yù)交金時(shí)采取交空頭支票或支票密碼不符等手段來拖延繳費(fèi)，達(dá)到不繳費(fèi)的目的；②部分患者抓住醫(yī)療服務(wù)中的不足制造糾紛，拒付醫(yī)療費(fèi)，通過醫(yī)療糾紛方式惡意欠費(fèi)的情況不斷出現(xiàn)，甚至部分患者采取“醫(yī)鬧”的方式惡意欠款，達(dá)到免費(fèi)救治的目的；③有些患者熟練利用公立醫(yī)院的救治原則、方針、政策等文件，知道醫(yī)院不能見死不救，因此無論患者治愈與否，都會(huì)通過各種方式逃避交費(fèi)；④意外傷害患者與肇事雙方由于事故責(zé)任不明，醫(yī)院在對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)救治后，由于雙方相互推卸責(zé)任或雖責(zé)任已明確，但醫(yī)療欠費(fèi)仍無人結(jié)算。

圖1 基于文獻(xiàn)的醫(yī)療欠費(fèi)成因“魚骨圖”

3 醫(yī)院醫(yī)療欠費(fèi)實(shí)例

筆者以北京潞河醫(yī)院近3年的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)作為數(shù)據(jù)源，分析該院醫(yī)療欠費(fèi)的現(xiàn)狀和個(gè)性化原因，為今后其它研究提供參考。

通過對(duì)該院2013-2015年住院患者醫(yī)療欠費(fèi)數(shù)據(jù)的分析結(jié)果顯示：2013年醫(yī)療欠費(fèi)超過113萬元，2014年超過160萬元，同比增長(zhǎng)41.59%；2015年超過240萬元，較2014年增長(zhǎng)了50%，歷年醫(yī)療欠費(fèi)以Y=82.357X的速度直線上升(相關(guān)系數(shù)R=0.9367)。其中惡意欠費(fèi)金額2014年、2015年分別增長(zhǎng)了82.5%、52.74%，是醫(yī)療欠費(fèi)的“罪魁禍?zhǔn)住保c醫(yī)療欠費(fèi)的相關(guān)性達(dá)0.9945。2013年“三無”人員欠費(fèi)30萬元，2014年為8萬元，2015年降低至4萬元，可見隨著國(guó)家扶貧、基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的完善，“三無”人員欠費(fèi)已經(jīng)不是影響該院醫(yī)療欠費(fèi)的主要因素，見圖2。

圖2 北京潞河醫(yī)院2013-2015年住院欠款情況

4 應(yīng)對(duì)醫(yī)療欠費(fèi)的對(duì)策及思考

北京潞河醫(yī)院醫(yī)療欠費(fèi)成因中，惡意欠費(fèi)是主要的原因，并且呈現(xiàn)出逐年增加的趨勢(shì)。而“三無”人員欠費(fèi)則逐漸下降，因醫(yī)療糾紛引起的醫(yī)療欠費(fèi)數(shù)額較低。這種情況與前人[1，3]的研究結(jié)果差別較大。該院在醫(yī)療欠費(fèi)處理方面，一般采取財(cái)務(wù)掛賬方式，建立了“三無”人員就診處理預(yù)案，每年年底，由醫(yī)院按照財(cái)務(wù)核銷程序統(tǒng)一處理。對(duì)公立醫(yī)院因公益性醫(yī)療活動(dòng)所導(dǎo)致的醫(yī)療欠費(fèi)情況，財(cái)政部門會(huì)對(duì)費(fèi)用情況進(jìn)行酌情核銷。對(duì)惡意欠費(fèi)且超過3年的患者，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門會(huì)對(duì)其進(jìn)行壞賬處理。醫(yī)療糾紛欠費(fèi)則由協(xié)調(diào)辦按醫(yī)療糾紛處理程序及相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。控制和減少惡意欠費(fèi)患者流程，見圖3。

圖3 醫(yī)院惡意欠費(fèi)患者的控制措施

筆者認(rèn)為，遏制惡意欠費(fèi)的重點(diǎn)在于完善和加強(qiáng)醫(yī)院管理：⑴醫(yī)院必須嚴(yán)格對(duì)入院的醫(yī)療器械、藥品進(jìn)行公開招標(biāo)，嚴(yán)格依照衛(wèi)生部門的相關(guān)規(guī)定對(duì)醫(yī)院進(jìn)行管理，對(duì)仍存在的以藥養(yǎng)醫(yī)[8，9]、醫(yī)藥代表等不合理現(xiàn)象進(jìn)行嚴(yán)查，逐漸降低藥品、器械價(jià)格，從而大幅度降低患者診療產(chǎn)生的費(fèi)用，彰顯公立醫(yī)院公益性的本質(zhì)。⑵應(yīng)建立“事前預(yù)防、事中控制、事后補(bǔ)救”的原則[10，11]。①事前預(yù)防：院方咨詢、登記處應(yīng)認(rèn)真核查每位患者入院前的登記資料，引進(jìn)公民個(gè)人指紋識(shí)別系統(tǒng)，并與公安部門聯(lián)網(wǎng)。患者入院前均錄入指紋信息，從而減少存在惡意欠款意圖的患者在登記冊(cè)上填寫虛假個(gè)人信息、偽造身份證件等情況的發(fā)生。為避免惡意欠款意圖的患者家屬及朋友協(xié)助其登記虛假信息情況，醫(yī)院在給患者進(jìn)行治療前，需要再次驗(yàn)證患者的指紋信息，指紋信息需要與入院信息登記的指紋信息相匹配，才可以進(jìn)入下一環(huán)節(jié)的治療，否則需要查明原因。②事中控制：在患者治療過程中，醫(yī)務(wù)人員在能力和時(shí)間允許的范圍內(nèi)，盡量留意患者的行為舉止，減少治療期間中途“跑路”的情況發(fā)生。③事后預(yù)防：對(duì)于發(fā)生惡意欠款和“跑路”的患者，通過合理的方式進(jìn)行催收，成立專門的清欠小組，通過電話、信件、上門催收等多種方式進(jìn)行惡意欠款的催收，必要時(shí)采取法律手段，以盡量彌補(bǔ)損失。與此同時(shí)，醫(yī)院將根據(jù)患者入院時(shí)登記的指紋信息反饋至醫(yī)院惡意欠費(fèi)患者黑名單和公安系統(tǒng)醫(yī)院欠費(fèi)黑名單目錄。當(dāng)存在惡意欠費(fèi)史的患者再次入院治療時(shí)，醫(yī)院在對(duì)其進(jìn)行治療過程中，將重點(diǎn)監(jiān)控。另外，建議各大醫(yī)院建立惡意欠費(fèi)患者黑名單共享云平臺(tái)，提高惡意欠費(fèi)的控制力度。通過將醫(yī)療欠費(fèi)患者信息錄入該院醫(yī)療誠(chéng)信“黑名單”、嚴(yán)格醫(yī)藥準(zhǔn)入制度等減少、杜絕此類現(xiàn)象的發(fā)生。

[1]張 強(qiáng)，蔡維生，王 薇，等.山東省醫(yī)療欠費(fèi)原因分析與對(duì)策研究[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，(1)：46-48.

[2]楊興怡，方鵬賽.湖北省縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)院財(cái)務(wù)收支狀況分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2015，35(11)：29-31.

[3]王 薇，蔡維生，張強(qiáng).山東省病人醫(yī)療欠費(fèi)狀況調(diào)查與對(duì)策研究[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，(2)：111-114.

[4]蔡維生，王 薇，王洪婧，等.某市醫(yī)療欠費(fèi)狀況調(diào)查及對(duì)策研究報(bào)告[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，(9)：600-602.

[5]蔡維生，張 強(qiáng)，王 薇，等.山東省2008～2010年醫(yī)療欠費(fèi)現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，(10)：755-757.

[6]焦五一.加強(qiáng)醫(yī)療欠費(fèi)管理的探討[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2015，(7)：53-54.

[7]吳 方，劉大鵬.基于激勵(lì)機(jī)制的醫(yī)院欠費(fèi)管理[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2015，(2)：61-63.

[8]寇宗來.“以藥養(yǎng)醫(yī)”與“看病難、看病貴”[J].世界經(jīng)濟(jì)，2010，(1)：49-68.

[9]黃成禮.如何破解“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015，34(9)：35-37.

[10]劉福祥.公立醫(yī)院醫(yī)療欠費(fèi)內(nèi)部控制探析[J].會(huì)計(jì)之友，2011，(10)：62-63.

[11]周新燕，顧 江.利用質(zhì)量管理工具控制醫(yī)療欠費(fèi)[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014，33(9)：87-88.