對我國公立醫院實行法人治理結構的思考

王昕彤，王世煒

(大連醫科大學附屬第一醫院，遼寧 大連 116011)

在2016年8月召開的全國衛生與健康大會上，黨中央制定了“十三五”時期衛生與健康工作方針，明確要在包括現代醫院管理制度等5項基本醫療衛生制度建設上取得突破，而健全現代醫院管理制度的重點就是要建立和完善法人治理結構。

法人治理結構又譯為公司治理(Corporate Governance)，是伴隨著現代公司制度的建立而產生的[1]。狹義的公司治理主要是指公司內部股東、董事、監事及經理層之間的責任、權利、利益關系。廣義的公司治理還包括與利益相關者(如員工、客戶、存款人和社會公眾等)之間的職責、權限、利益關系。公立醫院法人治理結構所要解決的是所有者和經營者的委托和代理關系，是所有者和經營者的權利配置格局，是關于政府、公立醫院以及公立醫院管理者的職責、權利和義務的制度化安排[2]。

本文對我國與美、英兩國現行的公立醫院法人治理結構進行分析，旨在對我國現有的公立醫院法人治理結構進行完善和優化。

1 我國公立醫院法人治理結構現狀及存在問題

1.1 公立醫院外部環境

1.1.1 政府與醫院的關系

在計劃經濟年代，我國公立醫院由政府出資開辦、財政補助、制定發展方針，醫院的公辦性質比較強。改革開放以后，我國建立了社會主義市場經濟體系，醫療服務走向市場，但政府依然既主辦又主管醫院，這使公立醫院缺少自主經營權和發展權，醫院大事小情都要向上級部門申請，影響了公立醫院的運營效率。

另一方面，根據我國行政管理體制，政府作為公立醫院出資人的權利，事實上是由多個部門分開行使的。如國家發展與改革委員會負責醫院基建投資發展規劃與定價管理；財政部門負責資金管理；人力資源與社會保障部負責人員編制管理；檢察機關負責監督管理；衛生與計劃生育委員會負責公立醫院醫療業務管理[2]。這樣造成了我國公立醫院所有權、監督權、管理權分散化，而且政府部門之間缺乏有效的協作機制，形成職能的缺位與錯位。

1.1.2 外部監督機制

目前，公立醫院的監管職責主要是由衛生行政部門擔當，政府既作為公立醫院的出資方又作為醫院運營的監管者，很難有效的履行起監督職責。另外，由于醫療問題往往具有很強的專業性，而我國醫療衛生服務監督管理隊伍的建設相對滯后，缺乏相應的高素質監管人才。同時，我國缺少權威的第三方監管機構，尤其出現問責問題時，缺乏有效、公正的認定手段。因此，我國的公立醫院監管體系還有待完善。

1.2 公立醫院內部環境

1.2.1 行政化管理

我國公立醫院現有管理模式是行政化管理，即按照行政級別，類似公務員的管理方式[3]。這就會造成醫院領導官僚化，一味追求政績，而不注重醫院內部的長期管理與文化建設。

另一方面，我國公立醫院內部權力機構主要有兩種模式：一種是黨委領導下的院長負責制，黨委是領導核心；另一種是院長負責制，黨委監督院長執行權力。其中，以后一種為典型代表。但無論是哪一種模式，都是決策權與經營權集一把手于一身，決策難免出現偏頗[2]。

1.2.2 管理團隊培養體系

目前我國大多數院長、副院長等是從醫務人員中選拔出來的，而且多為醫學專家。這會讓大家產生一種誤區，認為在醫學領域有建樹的專業技術人員，只有走向管理崗位才算體現尊重人才。然而醫學專家直接從某一專業技術崗位走到管理崗位，由于缺乏專業的管理知識，他們考慮問題時就會有局限性，在重大經濟事項的決策中很容易出現失誤。同時，有些院長們還不愿意放棄自己的臨床業務，這樣勢必會影響醫院的管理。

1.2.3 內部監督機制

在傳統的醫院治理框架內，我國公立醫院內部的監督有兩種形式：一是黨組監督，但黨組織負責人與院長往往因考慮問題的角度和利益關系基本一致，而很難發揮作用；二是職代會的民主監督，這在涉及職工利益的有關問題上起到了積極作用，但對經營決策的核心業務，職工往往難以深入參與。

1.2.4 績效評價機制

公立醫院績效考核從原來單純的收減支提成，發展到運用平衡計分卡(BSC)、關鍵績效指標(KPI)、RBRVS等績效考核方法。但目前多數醫院只是停留在績效評價階段，將評價結果應用于職工的獎金分配上，而沒有上升到績效管理，沒有對醫務人員起到監督、考察作用，以至于有些醫務人員盲目追求高收入，直接損害群眾利益，影響醫務人員和衛生行業的社會形象。同時，沒有形成科學的激勵性分配機制，不能使員工的能力發揮到極致。

2 國外公立醫院法人治理結構現狀

現代醫院管理制度起源于歐美，他們在醫療系統的管理制度上有過長期的摸索與實踐，其中有很多先進的理念值得我們借鑒。

2.1 美國

美國的醫院分為公立醫院和私立醫院兩類，其中公立醫院大約占到所有醫院數量的 25%～30%。公立醫院是由聯邦政府和各地方政府開辦的，接受政府財政撥款。居民通過購買醫療保險，可以選擇保險公司指定的社區醫生、到指定的醫院就診，醫療費用由保險公司提供。

公立醫院的人員組成主要有三類：董事會、首席執行官和醫務人員。董事會一般由當地政府機構任命，采用現代公司的管理體制。董事來自社會各行各業，其中有醫生、護士、職業管理人、政府官員、慈善機構的領導人等。董事會的主要職責有：任命首席執行官、聘用醫院醫務人員、制定醫院的長期發展計劃、規劃每年的財政預算并對醫院的日常運作和財政情況進行監管以確保醫院的利益不受侵害。

首席執行官由董事會在全國范圍內選聘，任期沒有明確規定，其主要職責是負責醫院的日常運營和實施董事會制定的長期計劃，董事會對其管理行為進行監督和考核。

醫務人員在醫療機構中是一個獨立的團體[4]，醫生更多的是遵守醫務人員規章制度而不是服從醫院的行政管理，但醫院會雇用全職的醫務人員負責人對醫務人員的醫療質量進行評估和監管。

這種管理模式使得醫院的經營管理和政府部門分離開來，管理層有了更大的獨立性和自主權，使醫院的運營更加靈活高效。但政府部門并沒有失去對公立醫院的監管，政府通過制定完善的法律法規，借助社會中介組織的作用，對醫療服務市場進行監管。

2.2 英國

英國于1991年對原本集中統一管理的醫療服務體系進行了大規模改革。改革后最大的特點是政府從原本醫院的出資者轉變為醫療服務的購買者。政府不再對公立醫院直接提供經費，而是委托地方衛生局和持有基金的通科醫生，由他們作為地區居民的代表，與當地醫院進行談判，向其購買醫療服務。這么做的主要目的是為了增加醫院之間的競爭，醫院沒有了直接撥款，只能通過簽訂購買協議來獲取資金，為了爭取到合同，醫院就必須提高服務質量以增強其競爭力。

改革后的另外一個特點是醫院托拉斯(trust)組織的形成。由于醫療服務市場的激烈競爭，原本分散的、單個的醫院逐漸形成了統一的托拉斯組織，其作為國家醫療體系中一個獨立的法人實體存在，但仍屬于公立部門，由國家大區的醫療衛生機構對其進行管理和監督。醫院托拉斯在決策權上擁有較大的自主權，其最高管理機構是董事會，政府部門會委派人員作為董事會成員參與其內部工作，這樣在醫院托拉斯制定決策時，政府在一定程度上可以起到導向作用。董事會除了有政府代表外還有其他利益相關者，如消費者代表。醫院總經理是由董事會通過公開招聘的方式進行選拔，總經理只領導醫師以外的組織。醫院中的醫師組織直接屬于董事會管理。醫院的經營與管理問題通常是由醫師組織的代表和管理者共同協商、解決[5]。英國采取的是政府主導的集中統一監管模式，政府機構是醫療服務監管的主體。

3 國外公立醫院法人治理結構對我國的啟示

美國、英國醫療體系打破了“管辦一體”的模式，政府不再干預醫院的具體經營，而是專注于對政策的研究、制度的制定和對醫院的評價上。在組織結構上，兩國都形成了以董事會、首席執行官、醫務人員組成的“權力三角”，明確職責與分工，重視管理人員的培養與選拔。在付費體系上，由醫療保險等第三方機構根據醫療質量購買醫療服務，形成了有效的醫院之間的競爭機制和完善的外部監管制度。而目前我國的公立醫院法人治理結構存在一些薄弱環節，尤其是政府兼任出資和監管的職能，造成了公立醫院沒有經營自主權和健全的監督體系。因此，借鑒美、英兩國的公立醫院法人治理結構十分必要。

4 構建我國公立醫院法人治理結構的思考

我國建設公立醫院法人治理結構不能盲目照搬國外的發展模式，必須堅持走適合我國國情發展的道路。同時，我國衛生醫療體制改革也應采取先試點后推廣的形式，通過試點、總結、改善、推廣和鞏固提高來全面推行。建議可以從以下幾個方面建立符合我國國情的公立醫院法人治理結構。

4.1 外部治理結構

4.1.1 實行管辦分離

政府對醫院有兩大職能：一是舉辦職能，另一個是行政監管職能。國家應整合部門決策權，成立醫院管理中心作為公立醫院出資人，行使政府舉辦公立醫院職責，把主要精力放在管方向、管政策、管引導、管規劃、管評價上來；衛生計生行政部門作為行業監管，切實履行準入、調控和監管的職責[6]，實現管辦分離。此外，醫院管理中心雖然作為出資人，但不直接參與醫院管理，而是將具體的管理權力下放到醫院理事會，例如人事自主權、內部分配自主權等管理權力。這一改革打破現有的管辦合一的管理模式，明確政府職能，調整政府定位，使政府專注于宏觀調控方向和行業監督，給醫院自主發展的空間。只有從根本上改變公立醫院的政府部門附屬機構地位，公立醫院才能成為富有發展活力的實體。

4.1.2 完善外部監督機制

2010年衛生部、中央編辦、國家發展改革委、財政部和人力資源社會保障部制定的《關于公立醫院改革試點的指導意見》(衛醫管發20號)中指出要實行全行業監管。衛生行政部門要對公立醫院進行醫療服務、運行、財務監管。此外，還提出建立社會多方參與的監管制度，充分發揮社會各方面對公立醫院的監督作用。包括強化醫療保障經辦機構對醫療服務的監督制約作用；充分發揮會計師事務所的審計監督作用；加強醫療行業協會(學會)在公立醫院自律管理監督中的作用；建立醫患糾紛第三方調解機制。只有政府與社會各方面積極參與，才能保證公立醫院監管的科學性、連續性和動態性。

4.2 內部治理結構

4.2.1 院內組織機構重置

實行理事會領導下的院長負責制，成立由理事會、監事會、經營管理層組成的決策、監管、運營三者相互獨立、相互制衡的法人治理結構。其中，理事會是決策機構，成員由政府監管部門代表、院長、醫師代表、護士代表、社會代表等利益相關者組成。在醫院管理部門的授權下，理事會負責對院長進行聘任，對醫院的發展規劃、重大投資決策、重大改革方案等進行審批決定，制定醫院管理制度。監事會是監督機構，成員由社會監督員、醫院工會代表、黨委代表、職工代表等組成，負責監督理事會和經營管理層，并檢查醫院的運營和財務運行狀況[7]。經營管理層是運營機構，成員由院長、副院長等人員組成，院長由理事會聘任，副院長等由院長提名，理事會討論決定[8]。經營管理層負責執行理事會決策及醫院運營，見圖1。

圖1公立醫院法人治理結構示意圖

4.2.2 院長去行政化

院長將以經營管理醫院為終身職業，將去掉院長行政級別，由醫院理事會聘任上崗，以經營者的身份管理醫院。同時，院長將實現年薪制，建立績效考核體系，制定量化指標，嚴格考核，考核結果將與院長任免、獎勵直接掛鉤，督促院長對公立醫院進行精細化管理。與此同時，我國需要建立完善醫院管理人才的培養體系，為職業化院長輸送后備人才。

4.2.3 醫院擁有用人自主權

改革后，醫院管理中心將實行人事總量備案管理，即醫院在總量內，根據業務發展需要，自主招聘所需人員，自主設立人員職稱評聘、崗位管理等標準[9]，對緊缺的專業人才可以采取考核的方式直接招聘。同時將取消醫院人員的“編制”，變固定用人為合同用人，實行競聘上崗，按崗聘用。但政府應采取漸進式改革，如“老人老辦法，新人新辦法”，使人事制度改革平穩推行。

4.2.4 完善醫院內部績效考核評價體系

在全國衛生與健康大會上，習主席提到“兩個允許”：一是允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平；二是允許醫療服務收入在扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵。在國家政策的支持下，公立醫院要做好醫院內部績效考核評價體系的構建，覆蓋多個管理層級，從醫院發展、患者滿意、職工成長等多維度動態設定績效考核目標，保證醫院獲得發展動力，實現醫院的良性可持續發展。

4.2.5 明確醫院定位，建立醫院文化

醫院應堅持衛生事業為人民健康服務的宗旨，遵循公益性原則，追求社會效益最大化，而并非經濟效益最大化；應樹立服務患者，以患者為中心的醫院文化，提升醫療質量，減少醫患矛盾。

[1]李振明.關于企業法人治理結構的三個理論問題[J].決策借鑒，2001，14(3)：2-5.

[2]王 霞，鄭雪倩，李敬偉，等.公立醫院法人治理結構現狀綜述[J].中國醫院，2007，11(5)：2-4.

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[4]石 健，馮 文，周海沙.美國醫院管理體系簡介[J].中國醫院管理，2003，23(1)：61-63.

[5]鄭雪倩，王 霞，遲寶蘭，等.國外公立醫院法人治理結構模式研究[J].中國醫院，2007，11(5)：8-10.

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[8]賈曉莉.對建立醫院法人治理結構的探索[J].中國醫院，2004，8(6)：26-29.

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