失智老人照護現(xiàn)狀及問題研究
——基于大連養(yǎng)老機構(gòu)實證調(diào)查

劉笑晗，劉乾坤，張 瑩

(1.大連醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，遼寧 大連 116044；2.山東大學醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，山東 濟南 250100)

失智癥俗稱老年癡呆，是以老年人認知功能障礙、情感障礙及精神行為異常為主要臨床特點的一種慢性進行性精神衰退性疾病[1]。2015年我國65歲以上老人達到13,755萬人，占10.1%(中國2015年鑒)，其中失智老人約占4%～5%，每年以30%的速度增加。且年齡每增加10歲，失智癥患病率增加1倍[2]，75 歲及以上失智老人發(fā)生率為10%，85歲及以上高達20%[3]。

我國北京、上海等發(fā)達城市的養(yǎng)老機構(gòu)供需矛盾突出，資源配置不夠合理，針對失智老人的服務(wù)能力較弱[4，5]；而云南、貴州等發(fā)展較落后的地區(qū)，以家庭照護為主，機構(gòu)養(yǎng)老和社會支持不足，缺乏對失智癥患者的關(guān)注[6，7]；其他如河南、江蘇、遼寧等地老齡化程度嚴重，養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展緩慢，服務(wù)單一，社會保障機制不完善[8-12]。盡管2016年國家頒布了《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》(人社廳發(fā)〔2016〕80號)確立三省15市作為長期護理保險的試點城市，為減輕家庭護理負擔建立了政策保障，但南通、長春、青島等市制定的老年護理保險制度中，照護需求評估標準均將失智老人排除在外[13]。

照護失智老人是一個長期過程，隨病情進展，照護難度增加、任務(wù)加重，護理人員生理、心理健康及經(jīng)濟狀況受到影響。美國一項長達4年的跟蹤調(diào)查顯示，伴有壓力的家庭照顧者的死亡率高于非家庭照顧者[14-16]。可見家庭照護能力的薄弱性不堪重壓，亟需社會支持。

我國相關(guān)政策僅對“三無”、低保、特困、重點優(yōu)撫對象的老人施行補貼[17]，失智老人長期照護服務(wù)缺少相應(yīng)的保障或補償措施。導(dǎo)致眾多養(yǎng)老機構(gòu)在收住服務(wù)對象時更多地運用市場法則和市場定位，拒絕癡呆老人入住。本文以大連市機構(gòu)養(yǎng)老為依托，失智老人為焦點，探討失智老人的養(yǎng)老需求以及機構(gòu)照護存在的問題和影響因素，為加強對失智老人的照護服務(wù)提供參考。

1 調(diào)查對象及方法

對政府相關(guān)人士2人、養(yǎng)老機構(gòu)負責人9人，就大連市養(yǎng)老政策養(yǎng)老現(xiàn)狀以及存在的問題，對失智老人養(yǎng)老建議等進行半結(jié)構(gòu)開放式深入訪談，每次訪談時間為1 h；對大連市部分養(yǎng)老機構(gòu)負責人就其機構(gòu)的性質(zhì)、養(yǎng)老機構(gòu)失智老人收住情況等進行電話交談，每次電話訪談時間約10 min。

2 結(jié)果與分析

2.1 大連市失智老人現(xiàn)狀與政策問題

當前大連市老齡化情況嚴峻，60歲及以上人口129.58萬，并且老齡化每年以5.8%的速度遞增。80歲以上的老人中有15%～20%的人出現(xiàn)認知障礙，但只有5%左右入住養(yǎng)老機構(gòu)。對照護服務(wù)的需求供給失衡(31.0%有照護服務(wù)需求，但實際購買服務(wù)的僅有2.7%)。當前的國營養(yǎng)老機構(gòu)雖為老人提供基礎(chǔ)保障，但市場供不應(yīng)求；民營養(yǎng)老機構(gòu)因各種政策福利，籌資建立相對容易，但質(zhì)量不受限制，設(shè)施服務(wù)水準參差不齊，偏離市場需求，提供服務(wù)不能滿足老年人迫切需求，實際入住率低。

大連市相關(guān)養(yǎng)老政策仍然是以“三無”老人優(yōu)先，對于失智老人入住養(yǎng)老機構(gòu)缺乏系統(tǒng)的規(guī)劃、管理規(guī)范、援助機制，也沒有專門針對癡呆老人的準入評估制度。同時，癡呆老人入住養(yǎng)老機構(gòu)也受經(jīng)濟、環(huán)境、服務(wù)設(shè)施、管理等多種現(xiàn)實條件制約[18]。

財政根據(jù)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心的服務(wù)規(guī)模和服務(wù)質(zhì)量，每年按照區(qū)(市、縣)財政運營經(jīng)費的50%給予補助，最高限額5萬元。民辦養(yǎng)老機構(gòu)，按照床位數(shù)補貼，新建每張床位補貼標準為1萬元，改擴建每張床位6000元。補償方法不是針對老年人的具體情況，導(dǎo)致養(yǎng)老機構(gòu)多收住健康老人，拒收失智老人等特殊群體，補償政策沒有清楚地預(yù)估市場選擇和失智老人的實際需求之間的矛盾。

2.2 機構(gòu)收住、照護失智老人問題

截至調(diào)查時間(2016年1月7日)，大連市網(wǎng)上注冊、有明確聯(lián)系方式和地址的養(yǎng)老機構(gòu)共207家，隨機致電170家，主要情況如下：

2.2.1 養(yǎng)老機構(gòu)基本情況

有效電話訪談養(yǎng)老機構(gòu)101所(國營9所，民營92所)，未接通32所，已停止營業(yè)37所。92所民營養(yǎng)老機構(gòu)中，拒絕接收失智老人的有46家，完全接收的僅有2家，選擇性接收的有44家，具體情況見表1。

表1 92所民營養(yǎng)老機構(gòu)失智老人收住情況

2.2.2 失智老人養(yǎng)老機構(gòu)照護問題

(1)國營機構(gòu)。國營養(yǎng)老機構(gòu)收容對象局限，要求硬性條件嚴格，關(guān)注失能、三無、無經(jīng)濟保障的老人，忽視失智老人，健康老人占床居多，床位緊缺，資源分配不均，接收對象結(jié)構(gòu)不合理。

(2)民營機構(gòu)。①認知誤區(qū)。民營機構(gòu)的經(jīng)營者和照護人員很少接受正規(guī)養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)專業(yè)培訓(xùn)，對失智老人存在認知誤區(qū)，易將其與精神疾病相混淆，不了解、理解老人的心理狀態(tài)，帶有歧視心理，排斥失智老人。②定位不明確，水平參差不齊。民營養(yǎng)老機構(gòu)為收住更多老人，擴大收入，不能根據(jù)老人實際情況進行分類，提供針對性的服務(wù)，失智老人的需求無法滿足，就形成了理論供求關(guān)系與實際情況的偏差。③缺乏專業(yè)機構(gòu)和評估機構(gòu)。針對失智老人患病程度提供評估的機構(gòu)和專業(yè)照護機構(gòu)幾乎不存在，不能對失智老人的病程護理進度制定標準，服務(wù)質(zhì)量難以確定。④經(jīng)濟因素制約。我國的養(yǎng)老事業(yè)起步較晚，基層政府及單位鮮有將養(yǎng)老基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)和服務(wù)費用列入財政預(yù)算或?qū)B(yǎng)老機構(gòu)的建設(shè)納入到相關(guān)的工作計劃之中。政府對機構(gòu)養(yǎng)老的資金投入不足，養(yǎng)老機構(gòu)基本建設(shè)滯后。公立養(yǎng)老機構(gòu)的收費對于這些老人的月收入及我國人均可支配收入而言，對家庭和社會已造成一定的經(jīng)濟負擔[19]。大連市民營養(yǎng)老機構(gòu)的收費在1600～2300元，但失智老人因其特殊性，需專人照護，無論養(yǎng)老機構(gòu)或家庭自行雇請陪護人員，費用成倍增長，累計費用可高達5000～10,000元。普通老人通過養(yǎng)老機構(gòu)解決養(yǎng)老問題尚存在困難，失智老人更是如此。因此，養(yǎng)老護理服務(wù)只能滿足極少數(shù)人的需求，高價位和低收入的差距制約了養(yǎng)老機構(gòu)的運營。

3 討論

3.1 補償機制不完善導(dǎo)致失智老人入住機構(gòu)養(yǎng)老困難

一方面政府對于養(yǎng)老機構(gòu)的支持和補貼重在床位和基本建設(shè)，沒有將補償確定在人群上，導(dǎo)致養(yǎng)老機構(gòu)更為積極的選擇容易照護的失能老人或健康老人，占據(jù)了大量床位，失智老人難以入住。另一方面，失智癥也未作為獨立病種納入醫(yī)保，而基本醫(yī)療保險不足以支付高昂的醫(yī)療費用，限制了患者的康復(fù)，給患者及其家庭帶來沉重精神負擔[20]。

3.2 對失智老人認知不足，養(yǎng)老機構(gòu)拒收現(xiàn)象普遍

整體上，社會對失智癥認知不足，將其與精神疾病相混淆。歧視、侮辱、不尊重失智老人的情況易加重患者的病情，更加阻礙患者后期康復(fù)、自理。認知的不足使照護者很少主動接受失智患者照護服務(wù)培訓(xùn)，對失智老人的生理心理狀態(tài)缺乏了解，無法提供針對性的、適合的服務(wù)。

3.3 目前服務(wù)質(zhì)量標準缺失，失智老人認定困難

我國目前的養(yǎng)老機構(gòu)結(jié)合醫(yī)學或疾病的專業(yè)細分不強，較少擁有專門針對癡呆老人的養(yǎng)老機構(gòu)[21]。在功能定位上也較為含糊，缺乏專業(yè)的護理人員，服務(wù)單一，難以實現(xiàn)對不同類型老年人具體情況的差異性照護。此外，服務(wù)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，沒有統(tǒng)一的評估、監(jiān)督機制，難以對失智老人照護質(zhì)量進行評定，也阻礙了標準化服務(wù)的提供及費用補償。

3.4 社會需求高，但實際入住率低

當前民營養(yǎng)老機構(gòu)對于護理人員的要求沒有統(tǒng)一標準可能導(dǎo)致總體服務(wù)質(zhì)量較低，使護理人員素質(zhì)和護理水平達不到實際需求。現(xiàn)存的資源難以滿足人們迫切需要，既造成資源浪費，又使機構(gòu)入住率持續(xù)走低。

3.5 經(jīng)濟因素制約了養(yǎng)老模式的選擇

目前家庭養(yǎng)老模式較為普遍，一是受到我國傳統(tǒng)文化的影響，二是缺乏對失智老人正式的長期護理服務(wù)[20]。但失智癥的特殊性使失智老人本身的護理成本較高，即使養(yǎng)老機構(gòu)提供相應(yīng)服務(wù)的條件，失智老人及其家庭也難以承擔相關(guān)費用。

4 建議

4.1 政府支持

從政府角度出發(fā)，應(yīng)根據(jù)失智老人的實際需求完善對養(yǎng)老機構(gòu)的補償政策，以保證真正需要護理服務(wù)的失智老人的入住。政府可以在以床位為單位的補償方式基礎(chǔ)上增加以疾病為導(dǎo)向的補償，規(guī)范補償政策的落實，補貼到位后及時反饋和監(jiān)督。養(yǎng)老照護是社會公共事業(yè)，人人需要、共同受益，不能完全依賴市場，應(yīng)積極調(diào)動社會組織將資金投入失智老人的養(yǎng)老護理服務(wù)中，政府調(diào)控補貼或從醫(yī)保中設(shè)置專項資金，調(diào)整服務(wù)需求與供給模式。

4.2 社會認知

有關(guān)機構(gòu)應(yīng)通過宣教失智癥知識，確立正確的認知觀念，避免對失智老人的歧視。對于家中有老人或失智老人的家屬應(yīng)提供有關(guān)護理知識及注意事項的培訓(xùn)，如家庭常見設(shè)施改進、護理技巧的提升以及心理安撫，糾正錯誤的護理行為。還可以定期有組織地為患者家屬安排交流會，提升護理質(zhì)量。

4.3 完善照護標準

失智癥各階段臨床表現(xiàn)不同，相應(yīng)的護理方法亦有所差別。但目前對于失智癥階段區(qū)分模糊，在條件不充分的情況下，強行推行高端服務(wù)會造成資源浪費，而降低要求又會削減服務(wù)積極性。因此，為實現(xiàn)資源合理配置，確保對接無隙的服務(wù)，需要設(shè)立專業(yè)評估機構(gòu)對失智癥患者進行評級，建立針對失智群體的專業(yè)照護。

4.4 提高護理質(zhì)量

按照失智老人護理的需求，增加失智老人護理服務(wù)的培訓(xùn)，提高護理人員服務(wù)能力和水平，注重對失智老人體現(xiàn)人文關(guān)懷。在有條件的情況下，專門建立失智老人護理服務(wù)體系，立足于其生理心理社會需求，提供專業(yè)化、有針對性的服務(wù)。

關(guān)注失智老人養(yǎng)老護理問題對于滿足多層次養(yǎng)老需求、完善養(yǎng)老體制、建立專業(yè)化養(yǎng)老機構(gòu)具有重要作用。政府相關(guān)部門和社會組織應(yīng)完善失智老人照護體系、建立相關(guān)規(guī)范標準、系統(tǒng)培訓(xùn)護理人員，并進行監(jiān)督審查的功能，提高失智老人的生命、生活質(zhì)量，為養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展提供條件和依據(jù)。

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