廣西醫療衛生體制改革困境及對策探究

黎雅思，韋海妮，雷詩琪，王前強

(廣西醫科大學人文社會科學學院，廣西 南寧 530021)

“十二五”期間，廣西醫改取得了許多實質性的進展和明顯的成效。醫療衛生服務體系更加完善，醫療保障體系更加健全，公共衛生服務均等化水平進一步提高，非公立醫療衛生機構醫療服務量占比逐步提高，健康服務業穩步發展，醫療衛生服務能力明顯提高。然而，醫改是一項復雜的系統性工程，隨著《廣西衛生與健康“十三五”規劃》以及《“健康廣西2030”規劃》的出臺，對深化醫改提出了更高要求。人民群眾健康需求多元化增長，對深化醫改寄予了更高期待；工業化、城鎮化、人口老齡化進程加快，區域一體化加速發展，人口的遷移流動，醫療資源總量不足和結構性矛盾等，對深化醫改提出了新的挑戰[1]。推動醫改向縱深發展，必須不斷提高領導、謀劃、推動、落實改革的能力和水平，打破利益固化的籓籬，堅定不移地推動深化醫改再上新臺階。本文通過對廣西衛生與健康的現狀進行分析，就存在的主要問題及醫改推行的困境進行了梳理，以期為促進廣西醫療衛生體制改革工作提供借鑒。

1 廣西衛生與健康現狀

1.1 人民群眾健康水平顯著提高，總體優于全國平均水平

廣西擁有著山清水秀的生態環境優勢。2015年，森林覆蓋率達62.28%，居全國第三位；地表水水質優良比例為98.1%，喪失使用功能水體比例為0，兩項指標均排名全國第一；城市空氣質量優良天數的比例也居于全國前列。“十二五”期間廣西在健康領域的改革及發展取得顯著成就，人民健康水平和身體素質持續提高。與2010年相比，2015年全區人均預期壽命提高了1歲，達到76.93歲；孕產婦死亡率從18.88/10萬下降到14.18/10萬；嬰兒死亡率從7.65‰下降到4.58‰；5歲以下兒童死亡率從9.28‰下降到6.25‰。健康指標居西部地區前列且優于全國平均水平，見表1。

表1 2015年廣西及全國健康水平指標情況

注：數據來源于《2016中國衛生和計劃生育統計年鑒》《2016年廣西衛生統計提要》，下表同。

1.2 衛生資源持續增加，但總量依然不足

2015年，廣西每千人口醫療衛生機構床位數僅有4.47張，與2010年相比，增幅達到60.22%。每千人口衛生技術人員數、執業(助理)醫師數、注冊護士數分別為5.7人、1.9人和2.4人，與2010年相比，增幅分別達到56.13%、39.42%和73.53%，醫療服務能力進一步加強，但總量仍然低于全國及西部等其他地區水平，見表2。衛生資源分布不均，結構也不合理，基層醫療機構衛生資源與城市大型醫院間差距懸殊，縣辦公立醫院床位數每千人口僅有1.64張，而且由于病人紛紛涌向大醫院，導致很大一部分地區的鄉鎮衛生院床位大量閑置。因此，醫療衛生資源的重心下沉將是廣西醫藥衛生體制改革的重要方向之一。

表2 2015年廣西與全國、東、中、西部地區醫療衛生資源指標比較

1.3 多重健康問題疊加帶來巨大壓力

2015年，廣西艾滋病等重大疾病報告發病率仍然處于高水平狀態，居全國前10位；慢性病患者數增長趨勢明顯，所導致的死亡占總死亡的80%。食品安全檢測體系、職業病防治體系、康復服務體系薄弱。隨著老年人口的快速增長，老年人生活照料、醫療保健、康復護理等需求也在不斷加大，必然需要更多衛生資源來支撐。由于全面二孩政策的實施，高齡孕產婦的健康問題也將給兒科、產科領域帶來巨大的壓力。多重健康問題的疊加對廣西新一輪醫藥衛生體制改革帶來巨大的挑戰。

2 醫改推行的困境探析

2.1 缺乏較為系統的頂層設計及統籌規劃

縱觀近幾年廣西的經濟現狀，發現不僅經濟增長速度高于全國水平，而且發展的質量和結構也在逐步提升。由于國家在積極推進“一帶一路”建設，更加凸顯了廣西在國家對外開放大格局中的地位。在這樣的社會經濟背景下，推行醫藥衛生體制改革具有特別的優勢和機遇。但相較經濟的發展，廣西醫改卻相對滯后，主要是因為缺乏比較系統的頂層設計，沒有建立一個具有廣西特色的醫改核心理念，對醫改的各方面、各層次、各要素沒能進行很好的統籌規劃，導致醫改政策的可操作性差，部門間各自為政、分兵把口的現象嚴重，信息和資源無法得到共享和高效利用，醫務人員沒有得到有效的激勵，人民的看病問題也沒得到很好地解決。

2.2 利益集團的阻礙

顧昕教授認為，利益之糾葛是阻礙體制變革的深層因素[2]。出于對維持現狀的滿足和對制度變革的恐懼，醫療衛生體制改革必然會遭受一部分利益相關者的阻礙。醫院、藥企、醫生組成的利益集團在面對改革時必然會損失一部分背后的利益，醫改的實施若是沒有考慮到對這些利益集團的補償機制，必然會造成制度的難以推行。公立醫院在市場上占有著壟斷地位，民營醫院難以成為其競爭對手。2015年，廣西公立醫院總數為332所，床位數為127,358張，診療人次為8245.7萬人次；而民營醫院總數為195家，床位數為12,948張，診療人次為456.9萬人次。另外，由于廣西基層醫療機構能力不足，分級診療制度正在推行，成效還未能顯現，公立醫院改革也困難重重。對藥品采購環節的改革，提出“雙信封制招標”、“二次議價”等制度，一定程度上實現了醫藥分開，也取得了一定的效果，但同時也存在一些問題，如：造成部分品質優良但價格較高的藥品被迫退出市場。而醫生由于取消藥品加成后“陽光工資”卻沒有得到明顯提升，甚至更低，增加了誘導患者過度醫療、過度檢查等風險。

2.3 政府與市場關系模糊不清

醫改中政府與市場的博弈一直延續至今，最有代表性的莫過于政府主導的全民免費醫療的“神木模式”和市場化機制下鼓勵社會辦醫的“宿遷模式”。神木模式事實上并不是真正的全民公費醫療制度，只能說是一種保障水平比較高的全民醫療保險制度[3]。宿遷醫改則是在地方財政無力支撐，2/3公立醫院發不出工資，公立醫院即將被“養死”的前提下進行的“放活”，在一夜之間將所有公立醫院全部賣出。這種方式在市場失靈的情況下將導致“看病難、看病貴”的現象愈演愈烈。目前，廣西醫改進程中政府與市場扮演的角色也并不清晰，缺乏一套明確的體系將兩者的責任區分開來，政府無法包攬醫改的一切任務，但由于各種局限，市場機制又難以發揮其調配資源的作用，導致醫改進程緩慢，效率低下。

3 促進廣西醫改推行的相關政策建議

3.1 加強頂層設計

“醫改”不能僅從理論層面提出方案，在實踐上要整體規劃，科學設計，統籌兼顧。要提高基本醫療服務質量，整合城鄉醫療衛生資源，強調醫療衛生工作重心下移、資源下沉；要完善基本藥物制度，擴大“基本藥物目錄”的藥物范圍，真正實現基層和公立醫院用藥目錄的一致性，為實行三醫聯動提供先決條件；要放開市場準入條件，鼓勵社會力量辦醫，將符合要求的民營醫院也納入醫保支付范圍。此外，加快公立醫院改革，根據區域內的人口特征設置公立醫院的數量和規模，公平地配置醫療衛生資源，滿足相應需求，提高服務的可及性[4]。要進一步推進分級診療建設，逐步實現常見病、多發病以及預防保健在基層解決，而公立醫院專注于疑難雜癥和科研的目的[5-7]。應利用廣西面向東盟，作為“一帶一路”重要門戶的區位優勢以及良好的自然環境，吸引其他省份或海內外投資，推進醫養結合服務業以及中醫藥、民族醫藥服務業等健康服務業的發展。要加強醫學科技創新，對艾滋病、寄生蟲病、地中海貧血等具有廣西特征的地方病建立專門的研究中心，加大投入進行科研，努力降低其患病率和病死率。

3.2 打破利益固化的籓籬

醫改難以推行很大程度是由于利益集團的阻礙，因此，必須打破利益固化的籓籬。降低患者醫療負擔的首要措施是消除公立醫院的行政壟斷地位，恢復其公益性，加大政府對公立醫院的補償。同時，創造有利條件鼓勵社會辦醫，引導其與公立醫院合理競爭，可提供不同層次的醫療服務供不同需求的人選擇，緩解公立醫院“門庭若市”的局面。其次，切斷醫院與藥企之間的利益關系，采取“兩票制”的方式進行藥物采購，先注重對藥品質量的考核，然后再選取優質藥品中價格最低的[8，9]。另外，斬斷醫生與藥品、醫療器械之間的利益鏈，醫生不能從患者使用的藥品、醫療器械中獲利，通過提高醫生的醫療服務價格、重視其技術價值的方式，推動醫療行為回歸公益性。建立完善的績效管理系統，績效管理貫穿醫院工作的始終。在進行績效考核時，注重醫院的發展戰略、管理的手段方法和職工的績效目標，明確崗位職責，制定出科學合理的績效標準[10，11]。

3.3 理清政府與市場的關系

在醫改進程中，需要加快轉變政府職能，推進政事分開、管辦分開。在籌資以及體制機制的管理方面，發揮政府的宏觀職能。政府應該引導多渠道籌資，對醫院投入足夠的資金，建立公立醫院利潤流向的監測指標。政府和監督部門對取得公立醫院盈余的項目進行數量控制，防止機構因獲利而增加過多營利項目、忽視公益服務。在具體的工作管理方面則要放權和退出，發揮市場機制的作用。蔡江南[12]指出，社會和市場力量在未來醫改中發揮主導作用。朱恒鵬[3]也提出，醫改必須走市場化道路，讓醫生自由執業，讓人力資源由市場機制來配置。人民群眾是否得到有效保障以及醫務人員是否受到鼓舞，是檢驗醫改成效最重要的標準。我國人才本就匱乏，而有限的人才還被事業單位體制束縛。醫療衛生體制改革應該將醫生自由執業納入制度范疇，去除事業單位編制，讓這些人才創造更多的價值。

3.4 強化創新驅動

2017年6月21日，李克強在國務院常務會議上提出“政府部門對待各類新業態、新模式要有‘包容審慎’的態度。”廣西在深化醫改的進程中，應強化創新驅動。首先，在老齡化加劇到來的時代，廣西應吸引各種資金，利用獨特的環境優勢，發展“森林康養”“候鳥經濟”“健康醫療旅游”等醫養結合的健康服務業。政府在土地利用總體規劃中要考慮醫養結合機構的發展需要，保障其用地，建立專業化醫養結合人才培養制度，加強醫養結合機構的監督和管理，建設有國際服務能力的醫療及養老服務中心，做好跨國醫保銜接，妥善解決外國人到廣西診療難點問題。其次，加強“互聯網+”、大數據等先進技術的應用，加快實現診療數據的共享，這樣基層醫生和大醫院在醫療信息上的差別就縮減了，可以提高基層醫生的診斷能力，方便了病人在各級醫療機構的就診，實現轉診間信息共享[13]。另外，醫保支付方式也應該在原來的基礎上進行創新，現在大部分都是按項目付費和總額預付制，容易引起醫院靠增加服務項目來獲取收入或者推諉病人的現象，導致大量醫保基金被浪費。醫保支付方式應向多樣化方向改革。住院可采用按疾病診斷分組(DRGs)和按床日付費，門診應開展按人頭付費，康復類可按效果付費。

[1]中華人民共和國國務院.深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務[J].中國實用鄉村醫生雜志，2015，(13)：6-13.

[2]顧 昕.“全民免費醫療”不能成為中國實現全民醫保的路徑[N].中國勞動保障報，2011-01-14.

[3]朱恒鵬.“神木模式”須警惕醫藥費用失控[N].中國醫藥報，2011-05-13.

[4]嚴 妮，沈 曉.公立醫院公益性反思與政府責任分析[J].中國醫院管理，2015，(1)：1-3.

[5]呂 鍵.論深化醫改進程中分級診療體系的完善[J].中國醫院管理，2014，34(6)：1-3.

[6]鄧 操.從政府購買服務角度看公立醫院改革[J].中國衛生經濟，2016，35(9)：19-21.

[7]鐘東波.破除逐利機制是公立醫院改革的關鍵[J].中國衛生政策研究，2015，8(9)：1-5.

[8]代志明.“三明醫改”可以復制嗎?[J].鄭州輕工業學院學報，2015，16(2)：35-38.

[9]劉 靜，曾 渝，毛宗福，等.三明市公立醫院“三醫聯動”綜合改革模式再探討[J].中國醫院管理，2017，37(2)：9-12.

[10]胡菀卉.新醫改下公立醫院加強績效管理的探討[J].中國管理信息化，2016，19(2)：77.

[11]錢 毅.新醫改下醫院薪酬改革的思考[J].當代經濟，2016，11(32)：44-45.

[12]蔡江南.醫改為何步履艱難？[J].中國社會保障，2014，(1)：78-81.

[13]張 平，甘筱青.移動互聯網環境下醫療服務模式創新[J].科技管理研究，2016，(1)：108-113.