短療程糖皮質(zhì)激素輔助治療小兒難治性肺炎支原體肺炎的療效分析

鄭明綱

[摘要] 目的 探討短療程糖皮質(zhì)激素輔助治療小兒難治性肺炎支原體肺炎的臨床療效。方法 方便抽取2014年7月—2017年8月期間在該院治療的難治性肺炎支原體肺炎患兒68例，隨機(jī)將其分為觀察組（n=34）和對(duì)照組（n=34）。兩組患兒均給予阿奇霉素等常規(guī)治療，觀察組額外給予常規(guī)劑量甲潑尼龍短療程靜滴輔助治療。結(jié)果 觀察組和對(duì)照組患兒的臨床治療總有效率分別為94.12%（32/34）和73.53%（25/34），兩組之間的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。各項(xiàng)臨床癥狀的轉(zhuǎn)歸時(shí)間比較，觀察組患兒均明顯短于對(duì)照組，兩組之間的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療過(guò)程中的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，兩組之間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對(duì)難治性肺炎支原體肺炎患兒短療程輔助治療，具有起效快，可在短時(shí)間內(nèi)改善患兒各項(xiàng)臨床癥狀的優(yōu)勢(shì)，從而顯著提高患兒的臨床治療效果，且不會(huì)增加患兒的不良反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 短療程；糖皮質(zhì)激素；難治性；支原體肺炎；小兒

[中圖分類號(hào)] R725 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）12（b）-0132-04

[Abstract] Objective To study the clinical curative effect of short-treatment course glucocorticoid in adjunctive treatment of children with refractory mycoplasma pneumoniae. Methods 68 cases of children with refractory mycoplasma pneumoniae treated in our hospital from July 2014 to August 2017 were convenient selected and randomly divided into two groups with 34 cases in each， both groups adopted the routine treatment of azithromycin， while the observation group adopted the routine-dose methylprednisolone for short-term intravenous drip adjunctive therapy. Results The total clinical effective rate in the observation group and in the control group was respectively 94.12%（32/34） and 73.53%（25/34）， and the difference between the two group was obvious（P<0.05）， and the outcome time of various clinical symptoms in the observation group was obviously shorter than that in the control group， and the difference was obvious（P<0.05）， and the difference in the incidence rate of adverse reactions in the treatment course between the two groups was not obvious（P>0.05）. Conclusion The application of glucocorticoid in adjunctive treatment of children with？refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia on the basis of the routine treatment can improve various clinical symptoms of children in a short term thus obviously improving the clinical treatment effect of children without increasing the adverse reactions of children.

[Key words] Short treatment course； Glucocorticoid； Refractory； Mycoplasma pneumonia； Children

小兒肺炎支原體肺炎是一種兒童常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，主要是由于肺炎支原體感染引起的，起病可急可緩，以發(fā)熱、咳嗽為主要表現(xiàn)，對(duì)于嬰幼兒來(lái)說(shuō)，癥狀相對(duì)較重，可出現(xiàn)喘息或呼吸困難等，對(duì)于年齡較大的患兒來(lái)說(shuō)，常伴頭痛、咽痛、畏寒等癥狀[1]。近年來(lái)，小兒肺炎支原體肺炎的發(fā)病率呈現(xiàn)顯著上升趨勢(shì)，臨床對(duì)于小兒肺炎支原體肺炎的治療主要以抗感染聯(lián)合對(duì)癥治療為主，其中大環(huán)內(nèi)酯類抗生素藥物一直都是臨床上主流的小兒肺炎支原體肺炎治療藥物，但在實(shí)際治療中部分患兒，由于免疫機(jī)制及過(guò)度炎癥反應(yīng)的參與、對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素藥物耐藥及混合感染等因素的影響，而導(dǎo)致臨床治療效果較差，病情出現(xiàn)遷延不愈甚至加重，臨床上將這類小兒肺炎支原體肺炎稱之為小兒難治性肺炎支原體肺炎。筆者應(yīng)用短療程常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素輔助治療方案對(duì)2014年7月—2017年8月期間在該院治療的34例難治性肺炎支原體肺炎患兒實(shí)施治療，取得了顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料endprint

方便抽取在該院治療的難治性肺炎支原體肺炎患兒68例，隨機(jī)將其分為觀察組（n=34）和對(duì)照組（n=34）。觀察組患兒中，20例男性，14例女性，年齡1～9歲，平均年齡（5.6±1.5）歲；病程7～15 d，平均病程（9.8±3.5）d。對(duì)照組患兒中，18例男性，16例女性，年齡1～10歲，平均年齡（6.1±1.8）歲；病程7～14 d，平均病程（9.5+3.3）d。組間一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可實(shí)施對(duì)照研究。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合日本學(xué)者Tamura提出的難治性肺炎支原體肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）的定義：應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1周或以上，患兒仍表現(xiàn)發(fā)熱，臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)繼續(xù)加重[2]，及國(guó)內(nèi)兒童難治性肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)：肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7 d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重者[3]。且經(jīng)ELISA法檢測(cè)血清肺炎支原體IgM、IgG抗體，MP-IgM陽(yáng)性，恢復(fù)期和急性期MP-IgM或IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時(shí)及肺部影像學(xué)等檢查確診為難治性肺炎支原體肺炎的患兒；②咽拭子培養(yǎng)，呼吸道病原體抗原、抗體等檢查排除其它病原體感染；③入組前2周內(nèi)未使用過(guò)任何激素和免疫制劑治療的患兒；④患兒家長(zhǎng)對(duì)該次研究?jī)?nèi)容知情，且簽署了入組同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其它病原體感染或混合感染的患兒；②合并先天性疾病、心臟疾病的患兒；③合并免疫系統(tǒng)疾病的患兒；④對(duì)糖皮質(zhì)激素、阿奇霉素過(guò)敏的患兒；⑤合并家族精神疾病史的患兒。

1.2 方法

①兩組患兒均給予輸液、退熱、止咳化痰平喘、阿奇霉素等常規(guī)治療，注射用阿奇霉素（國(guó)藥準(zhǔn)字H20010554）靜滴10 mg/（kg·d），1次/d，連用5 d，停4 d后開(kāi)始第2個(gè)療程，口服阿奇霉素干混懸劑（國(guó)藥準(zhǔn)字H10960112）10 mg/（kg·d），1次/d，連服3 d，停4 d，為1個(gè)療程，總共治療3～4個(gè)療程。②觀察組在第1療程中額外給予短療程常規(guī)劑量注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H20143136）輔助治療，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉2 mg/（kg·d），靜脈滴注，1次/d，連用3～5 d。③兩組患兒根據(jù)病情情況適時(shí)予以復(fù)查胸片。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組患兒的難治性肺炎支原體肺炎治療效果，治愈：經(jīng)治療后，患兒體溫恢復(fù)正常，咳嗽基本消失，肺部啰音消失，身體各部分指標(biāo)均恢復(fù)正常，胸部X線檢查提示肺部陰影基本消失；有效：經(jīng)治療后，患兒體溫降低，咳嗽減少，肺部啰音減少，胸部X線檢查提示肺部陰影減少；無(wú)效：經(jīng)治療后，體溫?zé)o改善，咳嗽無(wú)減少，肺部啰音無(wú)減少，胸部X線檢查提示肺部陰影無(wú)吸收甚至加重[4]。②兩組患兒的臨床癥狀轉(zhuǎn)歸時(shí)間和住院時(shí)間，臨床癥狀轉(zhuǎn)歸時(shí)間主要包括退熱時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、X線陰影消失時(shí)間等。③兩組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率，包括惡心嘔吐、腹痛腹脹、食欲不振等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

將SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件作為該組研究的數(shù)據(jù)分析軟件，計(jì)量資料以（x±s）方式錄入，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]形式錄入，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的支原體肺炎治療效果比較

觀察組患兒痊愈25例、有效7例、無(wú)效2例，臨床治療總有效率分為94.12%（32/34）對(duì)照組患兒痊愈17例、有效8例、無(wú)效9例，臨床治療總有效率分為73.53%（25/34），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.464，P<0.05）。

2.2 兩組患兒的臨床癥狀轉(zhuǎn)歸時(shí)間比較

各項(xiàng)臨床癥狀的轉(zhuǎn)歸時(shí)間比較，觀察組患兒均明顯短于對(duì)照組，兩組之間的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組患兒惡心嘔吐2例、腹痛腹脹2例、食欲不振1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.7%（5/34）；對(duì)照組患兒惡心嘔吐1例、腹痛腹脹1例、食欲不振2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.8%（4/34），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.783，P>0.05）。

3 討論

支原體是不同于細(xì)菌與病毒的一種最小原核致病微生物，缺乏細(xì)胞壁，其中肺炎支原體是兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要病原體，在全球范圍廣泛存在，通過(guò)呼吸道、直接接觸傳播，全年均可發(fā)病，可散發(fā)或小流行，南方地區(qū)夏秋季節(jié)多發(fā)，北方地區(qū)以秋冬季為多見(jiàn)。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素藥物對(duì)肺炎支原體具有很強(qiáng)的抗微生物活性，因此，臨床將其作為小兒肺炎支原體肺炎治療的首選藥物，其中最具代表性的就是阿奇霉素，作為第二代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素藥物，阿奇霉素的化學(xué)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，且具有較強(qiáng)的耐酸性，口服吸收好，生物利用度高以及細(xì)胞內(nèi)濃度高，通過(guò)與肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）核糖體50S亞基的23s核糖體的特殊靶位及某種核糖體的蛋白質(zhì)結(jié)合，阻斷轉(zhuǎn)肽酶作用，干擾mRNA位移，從而選擇性抑制MP蛋白質(zhì)的合成而達(dá)到抗MP作用。給藥后阿奇霉素在感染組織中具有很高的濃度，半衰期長(zhǎng)，消除緩慢。因此是目前臨床上公認(rèn)的小兒肺炎支原體肺炎首選治療藥物，而被廣泛地應(yīng)用于小兒肺炎支原體肺炎的臨床治療中。但是肺炎支原體除感染呼吸道引發(fā)炎癥外，還可能累及其它臟器，如胸膜、腦膜、關(guān)節(jié)、心臟、肝臟等臟器發(fā)生病變，因此提示免疫因素包括固有免疫及適應(yīng)性免疫的多個(gè)環(huán)節(jié)在MP感染的致病中起重要作用。近期國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者通過(guò)研究還發(fā)現(xiàn)，反復(fù)感染肺炎支原體可引發(fā)支氣管哮喘發(fā)作，少數(shù)過(guò)敏體質(zhì)患兒甚至第一次感染肺炎支原體就氣喘，因肺炎支原體不僅是病原體，還是一個(gè)致敏原，侵入呼吸道后，可引起Ⅰ型超敏反應(yīng)，主要表現(xiàn)為慢性過(guò)敏性氣道炎癥，氣道反應(yīng)性增高，引發(fā)哮喘發(fā)作，且可能反復(fù)發(fā)生，難以控制緩解。因此在小兒難治性肺炎支原體肺炎的治療中，由于免疫機(jī)制及過(guò)度炎癥反應(yīng)的參與，以及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素藥物耐藥、混合感染等因素的影響，單純的應(yīng)用阿奇霉素已經(jīng)無(wú)法達(dá)到有效的臨床治療效果[5]。endprint

目前臨床對(duì)于小兒難治性肺炎支原體肺炎尚無(wú)明確的定義，日本學(xué)者Tamura提出的RMPP的定義：應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1周或以上，患兒仍表現(xiàn)發(fā)熱，臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)繼續(xù)加重。國(guó)內(nèi)普遍達(dá)成共識(shí)的是指MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7 d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重者。RMPP多見(jiàn)于年齡較大兒童，臨床癥狀較重，病程較長(zhǎng)，常表現(xiàn)為發(fā)熱持續(xù)、頻繁咳嗽、呼吸困難等。小兒難治性肺炎支原體肺炎的臨床癥狀與體征常不符，患兒在發(fā)病后其肺部的早期體征并不顯著，但是其病情進(jìn)展卻較快，并且會(huì)在較短的時(shí)間內(nèi)累及大面積肺部、造成胸腔積液、肺不張，進(jìn)而引發(fā)患兒出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)l(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征[6]。目前臨床對(duì)于小兒難治性肺炎支原體肺炎的具體發(fā)病機(jī)制普遍認(rèn)為與以下因素有關(guān)：①免疫機(jī)制與過(guò)度炎癥反應(yīng)的參與，異常的免疫反應(yīng)與過(guò)度炎癥反應(yīng)與難治性肺炎的發(fā)生密切相關(guān)。肺炎支原體感染患兒可能存在免疫抑制與自身免疫反應(yīng)，常伴細(xì)胞免疫功能紊亂及體液免疫功能低下，影響支原體的清除與疾病的康復(fù)。②耐藥問(wèn)題。③支原體血癥。④混合感染。⑤肺內(nèi)并發(fā)癥。由于肺炎支原體侵入呼吸道后，破壞呼吸道纖毛粘膜上皮引發(fā)炎癥，粘膜腫脹阻塞氣道，同時(shí)另外肺部發(fā)生異常的免疫反應(yīng)與過(guò)強(qiáng)炎癥反應(yīng)，可引起阻塞性肺炎、胸腔積液、閉塞性支氣管炎、閉塞性毛細(xì)支氣管炎、肺不張、壞死性肺炎甚至肺膿腫形成，通氣、換氣功能障礙，導(dǎo)致體內(nèi)缺氧，嚴(yán)重患兒出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至多臟器功能衰竭?？紤]到異常的免疫反應(yīng)與過(guò)強(qiáng)炎癥反應(yīng)在難治性及重癥肺炎支原體肺炎中所起的重要作用，而糖皮質(zhì)激素是目前最有效的抗炎藥物，因而對(duì)急性期發(fā)展迅速，難治性、病情嚴(yán)重的肺炎支原體肺炎或肺部病變遷延并出現(xiàn)并發(fā)癥者有激素應(yīng)用指征，甲潑尼龍為一種中效人工合成糖皮質(zhì)激素，通過(guò)與特異性受體結(jié)合后進(jìn)入細(xì)胞核與DNA結(jié)合，合成相關(guān)蛋白酶，抑制過(guò)度炎癥反應(yīng)減少肺內(nèi)、肺外各臟器損壞從而控制病情發(fā)展，緩解臨床癥狀，改善治療效果，且短療程中小劑量使用不良反應(yīng)極少。

該次研究中，在阿奇霉素治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素短療程治療的觀察組患兒，其臨床治療總有效率達(dá)到了94.12%，明顯高于沒(méi)有加用糖皮質(zhì)激素治療的對(duì)照組患兒的73.53%。且觀察組患兒的退熱時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、X線陰影消失時(shí)間及住院時(shí)間，均明顯短于對(duì)照組患兒。這一結(jié)果提示出，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對(duì)難治性肺炎支原體肺炎患兒進(jìn)行輔助治療，不僅能夠快速緩解患者的臨床癥狀，同時(shí)還能夠顯著提高患兒的治療效果。同時(shí)該次研究結(jié)果提示，同時(shí)兩組患兒治療過(guò)程中的惡心嘔吐、腹痛腹脹、食欲不振等不良反應(yīng)的發(fā)生率的比較，并不存在顯著差異。這一結(jié)果表明，臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素輔助治療難治性肺炎支原體肺炎患兒具有較高的有效性及安全性。

趙德育等人[7]的研究指出，對(duì)于難治性肺炎支原體肺炎患兒應(yīng)用阿奇霉素進(jìn)行治療的過(guò)程中，酌情增加用藥劑量或者是延長(zhǎng)用藥治療時(shí)間，能夠提高患兒的臨床療效，研究中的觀察組和對(duì)照組分別采取雙倍劑量阿奇霉素和常規(guī)劑量阿奇霉素進(jìn)行治療，其臨床治療總有效率分別達(dá)到了89.8%和72.2%。但與此同時(shí)也會(huì)增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。陳青玉[8]在研究中，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物對(duì)難治性肺炎支原體肺炎患兒實(shí)施輔助治療，結(jié)果提示出，在常規(guī)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素藥物治療的基礎(chǔ)上，輔以糖皮質(zhì)激素對(duì)難治性肺炎支原體肺炎患兒實(shí)施治療，能夠顯著提高患兒的臨床治療效果，同時(shí)能夠很好的克服單純應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素藥物治療時(shí)無(wú)法快速緩解患兒臨床癥狀的問(wèn)題。陳青玉等人進(jìn)一步研究認(rèn)為，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素輔助治療小兒難治性肺炎支原體肺炎之所以能夠獲得明顯優(yōu)于單純應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素藥物治療的臨床療效，主要是由于糖皮質(zhì)激素具有抑制免疫系統(tǒng)炎癥反應(yīng)的功效，在治療過(guò)程中能夠通過(guò)抑制炎癥介質(zhì)與細(xì)胞因子的釋放，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上短療程聯(lián)合應(yīng)用常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)難治性肺炎支原體肺炎患兒進(jìn)行治療，可抑制過(guò)度炎癥反應(yīng)，具有起效快，可在短時(shí)間內(nèi)改善患兒各項(xiàng)臨床癥狀的優(yōu)勢(shì)，從而顯著提高患兒的臨床治療效果，且不會(huì)增加患兒的不良反應(yīng)，可在臨床上進(jìn)行推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-09-13）endprint