子宮若在 便是晴天

陶霞

故事1

2017年6月13日，我為一位37歲的患者做了開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)前B超檢查顯示子宮肌瘤直徑有13厘米。患者躺在手術(shù)臺(tái)上，小腹隆起，宮底平臍。做這個(gè)手術(shù)，就像做剖宮產(chǎn)手術(shù)，只不過(guò)取出來(lái)的不是胎兒，而是一個(gè)重達(dá)795克的肌瘤。術(shù)中快速冰凍病理檢查結(jié)果顯示，她患的是良性的“子宮平滑肌瘤”。手術(shù)結(jié)束，她的子宮得以保留。

她的故事要從那之前一個(gè)月說(shuō)起。那是一個(gè)周一的上午，一位體型略胖、面色蒼白的年輕女性來(lái)到診室：“大夫，我有肌瘤，不想切子宮，這個(gè)手術(shù)您能做嗎？”細(xì)細(xì)詢問(wèn)，我才知道，這位患者因?yàn)樨氀恢本驮\于外院血液科。近期，醫(yī)生建議她到婦科就診，這才發(fā)現(xiàn)她患有子宮肌瘤。糾正貧血后，外院醫(yī)生建議她切除子宮，她抱著一絲僥幸來(lái)我院就診，希望保留子宮，于是有了上面的故事。

故事2

2012年5月23日，病房迎來(lái)了一位年輕患者，她蒼白的面容、羸弱的體態(tài)引起了大家的關(guān)注。這是一位巨大子宮肌瘤合并再生障礙性貧血的患者。當(dāng)時(shí)，她34歲，患再生障礙性貧血10年，血常規(guī)檢查提示紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板均明顯減低。33歲時(shí)，患者體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，其后一年中肌瘤迅速增長(zhǎng)至直徑13厘米。因?yàn)楦姑洠颊唢嬍呈艿絿?yán)重影響，強(qiáng)烈希望進(jìn)行手術(shù)治療。

患者子宮增大如孕18周，子宮肌瘤診斷明確，而且短期內(nèi)增長(zhǎng)迅速，應(yīng)警惕惡變可能，具備手術(shù)指征。由于患者合并再生障礙性貧血，手術(shù)時(shí)間應(yīng)盡量縮短，手術(shù)方式以開(kāi)腹為宜。同時(shí)，患者尚未生育，要求保留生育功能。經(jīng)過(guò)慎重考慮，我們最終決定尊重患者的意見(jiàn)，為她進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)。

全院多個(gè)科室緊密協(xié)作，讓這位患者的手術(shù)成為可能：血庫(kù)在北京市血源極度緊張的情況下，積極聯(lián)系相應(yīng)血液制品，術(shù)前兩次給患者輸注血小板；手術(shù)安排在無(wú)菌級(jí)別最高的心外科手術(shù)室進(jìn)行，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。5月29日，我們?yōu)榛颊哌M(jìn)行了子宮肌瘤剔除手術(shù)，剔除的肌瘤重達(dá)690克。手術(shù)過(guò)程中，患者出血傾向明顯，我們經(jīng)仔細(xì)縫合，最終成功止血。術(shù)中冰凍快速病理檢查結(jié)果為“子宮平滑肌瘤”，患者的子宮得以保留。其后，患者順利度過(guò)恢復(fù)期，于6月5日出院。

故事3

2013年，一位患者因停經(jīng)40多天進(jìn)行B超檢查，因發(fā)現(xiàn)懷孕而欣喜不已，也為“同時(shí)”發(fā)現(xiàn)的子宮大肌瘤而焦慮不安。正當(dāng)她和家人糾結(jié)于能否繼續(xù)妊娠時(shí)，腹痛和陰道出血突然降臨，出現(xiàn)了先兆流產(chǎn)跡象。

臥床保胎無(wú)效后，她無(wú)奈地選擇了人工流產(chǎn)手術(shù)。1個(gè)月后，她接受了開(kāi)腹手術(shù)剔除了子宮肌瘤。所幸，2015年，她順利妊娠、分娩，終于彌補(bǔ)了當(dāng)初的遺憾。

她們的故事各不相同，卻又有著相似之處，那就是沒(méi)有定期體檢，出現(xiàn)癥狀后也沒(méi)有引起足夠重視，一直忍耐，以至于肌瘤不斷長(zhǎng)大。

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見(jiàn)的良性腫瘤，在生育年齡女性中發(fā)病率高達(dá)30%。子宮肌瘤的確切病因不明，可能與女性性激素相關(guān)。按生長(zhǎng)部位，子宮肌瘤可分為宮體肌瘤（約占90%）、宮頸肌瘤（約占10%）；按子宮肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系，又可分為肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤和黏膜下肌瘤。子宮肌瘤常見(jiàn)的變性有玻璃樣變、囊性變、紅色樣變、肉瘤樣變和鈣化，惡變?yōu)槿饬龊苌僖?jiàn)，發(fā)病率僅為0.5%左右。

子宮肌瘤的治療分為保守觀察、藥物和手術(shù)治療。子宮肌瘤的“手術(shù)指征”為： ①子宮增大（如孕10周以上），或單個(gè)肌瘤直徑超過(guò)5厘米，或因?yàn)榧×鰧?dǎo)致不孕；②月經(jīng)過(guò)多，導(dǎo)致貧血；③特殊部位的肌瘤，如子宮黏膜下肌瘤、闊韌帶肌瘤和宮頸肌瘤；④肌瘤壓迫膀胱和直腸出現(xiàn)癥狀，如尿頻、尿不盡感、便秘、排便不凈感；⑤短期內(nèi)生長(zhǎng)迅速，不排除惡變可能。

接診因子宮肌瘤需要手術(shù)的患者時(shí)，我都會(huì)和她們討論三個(gè)問(wèn)題，讓她們參與診療決策：第一，為什么要做手術(shù)，手術(shù)指征是什么；第二，做什么手術(shù)，剔除肌瘤還是切除子宮；第三，怎么做，腹腔鏡手術(shù)還是開(kāi)腹手術(shù)。

為什么要做手術(shù)？在手術(shù)指征中，臨床最常見(jiàn)的有肌瘤太大、肌瘤導(dǎo)致貧血、短期內(nèi)增長(zhǎng)迅速、不除外惡變可能等。

做什么手術(shù)？直接切除子宮還是只剔除肌瘤？應(yīng)根據(jù)患者年齡、是否保留生育功能，并結(jié)合肌瘤大小、部位、數(shù)量等綜合決策。切子宮畢竟是摘除人體器官，女性患者在心理上很難接受，而且切除子宮對(duì)卵巢的血液供應(yīng)多少會(huì)有影響，所以能保留子宮的盡量保留。但如果只摘肌瘤，術(shù)后有可能復(fù)發(fā)，有二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，或者有些肌瘤不排除惡變可能，應(yīng)考慮子宮切除術(shù)。

手術(shù)怎么做？做腹腔鏡手術(shù)還是開(kāi)腹手術(shù)？腹腔鏡手術(shù)，也就是俗稱的“微創(chuàng)”手術(shù)，在腹部通過(guò)3～4個(gè)0.5～1.5厘米的小切口，在攝像頭監(jiān)視下，通過(guò)機(jī)械完成肌瘤剔除，隨后將肌瘤粉碎后取出。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快；缺點(diǎn)是“感覺(jué)”不到極小的肌瘤，不能保證完全剔除，肌瘤過(guò)大或數(shù)目過(guò)多時(shí)，微創(chuàng)手術(shù)也有困難。如果肌瘤惡變，粉碎肌瘤的過(guò)程容易導(dǎo)致播散種植，因此，懷疑肌瘤惡變時(shí)，不宜選擇腹腔鏡手術(shù)。開(kāi)腹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是手感好，剔除相對(duì)干凈，可以將肌瘤完整地取出，手術(shù)時(shí)間比腹腔鏡手術(shù)短；缺點(diǎn)是創(chuàng)傷相對(duì)較大、恢復(fù)慢。

子宮是“孩子即將入住或曾經(jīng)住過(guò)的房子”，輕易不舍得“拆掉”。對(duì)每一位女性來(lái)說(shuō)，保留子宮的意義非比尋常，子宮若在，便是晴天。

延伸閱讀

多數(shù)子宮肌瘤患者無(wú)癥狀，通常在盆腔檢查或超聲檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。隨著經(jīng)陰道超聲的廣泛開(kāi)展和超聲診斷分辨率的提高，子宮肌瘤的檢出率也在提高。子宮肌瘤患者的癥狀與肌瘤的生長(zhǎng)部位、生長(zhǎng)速度、有無(wú)發(fā)生變性和并發(fā)癥關(guān)系密切。常見(jiàn)癥狀有以下幾方面。

①月經(jīng)量增多及經(jīng)期延長(zhǎng) 子宮肌瘤使宮腔增大、子宮內(nèi)膜面積增加，黏膜下肌瘤伴壞死、感染、出血等，都會(huì)引起月經(jīng)量增多或經(jīng)期延長(zhǎng)。長(zhǎng)期月經(jīng)量增多可導(dǎo)致貧血、乏力和心悸等。

②下腹部包塊 肌瘤增大，使子宮超過(guò)12周妊娠大小時(shí)，從下腹部可以觸及包塊，晨起膀胱充盈時(shí)較明顯。

③白帶增多 子宮肌瘤使宮腔增大、子宮內(nèi)膜面積增加，內(nèi)膜腺體分泌增加，可導(dǎo)致白帶增多。黏膜下肌瘤伴壞死、感染時(shí)，可出現(xiàn)膿血性白帶。

④壓迫癥狀 子宮前壁下段肌瘤可壓迫膀胱，引起尿頻、尿不盡感；宮頸肌瘤可引起排尿困難和尿潴留；子宮后壁肌瘤可壓迫直腸，引起便秘和便不盡感；闊韌帶肌瘤可壓迫輸尿管，引起輸尿管擴(kuò)張，甚至發(fā)生腎盂積水。

⑤其他癥狀 如下腹墜脹、腰背酸痛等，有時(shí)可以引起不孕和流產(chǎn)。肌瘤紅色變性或漿膜下肌瘤扭轉(zhuǎn)時(shí)，會(huì)發(fā)生急腹痛。

女性朋友們應(yīng)定期體檢，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)診治，守護(hù)自身健康。endprint