風濕病纏綿難愈診治需著眼整體

秦靜靜

風濕性疾病屬中醫痹證范疇，多纏綿反復，病程較長。蘇勵教授認為，其治療不能僅局限于痹證本身，顧護脾胃及預防外感也尤為重要。臨床診治中，他衷中參西，將中醫整體觀靈活運用于風濕病的治療中，不僅注重人體臟腑經絡的聯系，也將先天稟賦、自然氣候等多方面因素考慮其中，治療效果顯著，特別是在強直性脊柱炎和系統性紅斑狼瘡等難治性疾病的診治方面，取得了令人矚目的成績。

盡早運用活血化瘀藥

對于風濕性疾病而言，血瘀是貫穿始終的一種病理狀態。久病可見關節腫大畸形、疼痛固定不移、局部關節皮膚晦暗等瘀血痹阻之候。在臨床實踐中還發現，風濕性疾病早期，患者尚未發生關節腫脹畸形，中醫辨證也未見明顯瘀象時，一些反映瘀血狀態的理化指標已經發生了明顯變化，如纖維蛋白原、血黏度增高，血沉增快等。近年研究發現，血液的高凝狀態和微循環障礙是類風濕關節炎的病理改變之一。這提示在風濕病出現之前，或在疾病初期就有“瘀”的存在。因此，其治療重在一個“通”字，應未病先防，盡早運用活血化瘀藥，不必等瘀象顯現時再用，逐瘀通絡應貫穿風濕病治療始終。對癥狀較輕的患者可在辨證用藥的基礎上加用紅花、延胡索、當歸、川芎、雞血藤等理氣活血通絡藥物；對癥狀較重者，可用莪術、三棱、三七、地鱉蟲等破血行瘀，甚者用水蛭、穿山甲、全蝎、蜈蚣等活血破瘀、搜風剔絡之品。

治痹當先實脾

風濕病患者大多病程較長，久而可見氣血虧虛、脾胃虛弱之證。加之疾病治療一般需持續服藥，有時長達十數年，因此，不論是西藥，還是中藥活血通絡之類，皆極易敗壞脾胃。古訓云：“胃氣一敗，百藥難治。”故治痹當先實脾，脾胃是否健運關乎風濕病長期治療之成敗。

具體臨床實踐中，尤需注意兩點。一是胃以通為用，以降為和，在風濕病治療中無論攻邪或扶正，應加入適量理氣健脾、消導和中之品，如佛手、陳皮、神曲、雞內金、路路通等。二是用藥應辨病與辨證相結合，味單效兼是為最佳。藥味應盡量精簡，以減輕脾胃負擔。如清熱解毒藥雖多，而蘇勵教授常選用的白花蛇舌草、土茯苓、黃芩、忍冬藤等，不僅能清熱解毒，也可調節免疫功能，抑制抗體形成。例如：黃芩可抗過敏，抑制關節炎癥；土茯苓對細胞免疫有抑制作用，可用于系統性紅斑狼瘡、白塞綜合征的口腔潰瘍。蘇勵教授養陰多選生地黃、麥冬、南沙參等，也是因為以上藥物除能養陰生津外，還兼具他效。例如：生地、南沙參可提高細胞免疫功能；麥冬可以對抗環磷酰胺引起的白細胞下降。活血類藥物常選用莪術，因其既能活血化瘀，又可抗血管炎癥，有免疫抑制作用。如此，可以達到一藥多效、減少藥味、保護脾胃之目的。

病情反復，預防外感是關鍵

風濕病患者如類風濕關節炎、強直性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡等通過恰當治療，病情一般都會趨于緩解，且可保持長期穩定。如果反復發作，一個重要的原因是患者外衛不固，感受外邪侵襲，且反復發作，致疾病膠著難愈。最常見的是感冒等呼吸系統疾病，胃腸道炎癥、尿路感染、皮膚感染等也是常見的誘發因素。臨床觀察發現，如果患者反復感冒或感冒長期不愈，則所患風濕病也不會緩解穩定，甚至會加重、惡化。

治療風濕病反復感染者，應從扶正祛邪兩方面著手。在未感六淫（風、寒、暑、濕、燥、火）外邪時，治療應注重扶正，可在方中加入益氣養血、補益肝腎的藥物，如玉屏風散加減。一旦感邪，祛邪要及時，例如，風濕病患者感冒后應立即治療，不能像常人一樣，等一兩天看是否有自愈可能，且治療不能因循常規。疾病之初，可給予大劑清熱解毒藥；在此基礎上酌加治痹健脾之品，先安未受邪之地，以防引動宿疾，損傷脾胃。如治療及時、得法，外邪很快消散，則痹病不至復發。

近年來，兒童風濕病患者日趨增多，臨床常見患兒病情反復發作。究其原因，多為外感引動宿疾。由于小兒抵御外邪能力較差，容易遭受邪氣侵襲而患感冒等證，在治療時應著重注意扶助正氣，預防外感發生。加之小兒脾常不足，且饑飽不知節制，故處方可用玉屏風散加米仁、豬苓、芡實、雞內金、陳皮等健脾助運之藥。小兒臟器輕靈，隨撥隨應，治療須以扶正為主，稍加祛風通絡之品即可。

內外合治“強脊炎”

強直性脊柱炎治療分為發作期和緩解期。發作期治療以活血止痛為主；緩解期則治以溫補督脈、活血化瘀、通絡止痛，酌加肺經引經藥，如白芥子、麻黃、桑枝等，以利祛邪外出。強直性脊柱炎病位在脊柱，是中醫督脈循行之地，而益腎壯督以膏方為最佳，既能治療疾病，又可強健體質，增強抵抗力。在長期運用冬季膏方治療取得良效的基礎上，患者如果脾胃健運，夏季也可服用膏方以加強療效。因為督脈“總督人體一身之陽氣”，而夏季是自然界陽氣最旺盛之時，此時服用膏方，可溫補督脈，祛瘀化痰通絡，事半功倍。在膏方中加入鹿角膠、鱉甲膠、阿膠等大補精血之品，既有“治風先治血，血行風自滅”之意，又有益腎壯督、消除因虛致痛之功。

除內服湯劑、膏方治療外，中醫外治法可使藥物作用于腧穴，通過經絡直達病所，起到提高療效的作用。外敷白芥子餅是取生白芥子（碾碎）、面粉各25克，紅花（碾碎）20克，黃酒調糊，做成薄餅，紗布隔層，沿脊柱外敷，并用“神燈”（TDP型治療器）或頻譜儀照射，具有消除炎癥、松解粘連之功，加強了內服藥物的整體療效，體現了中醫內外合治、整體與局部相結合的治療思想。

在中藥內服外敷治療時，如已經在服用甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶等藥物，可繼續服用，經中西醫結合治療后，大部分患者病情能得到有效控制，然后逐步減撤西藥，以中醫藥維持治療。

系統性紅斑狼瘡 養陰清熱解毒

系統性紅斑狼瘡是較為常見的自身免疫性疾病，多器官損害是該病特點。其病因可歸納為內外兩個方面。內因多為素體虛弱，肝腎不足；外因多與感受邪毒有關。其中正虛以陰虛最為重要，邪毒以熱毒最為關鍵，而勞累過度、外感六淫、陽光暴曬、七情內傷均為該病的重要誘因。患者在出現面部肢體紅斑灼熱、發熱、口舌生瘡等熱毒內盛癥狀的同時，大多伴有腰酸腿軟、五心煩熱、神疲乏力、口干、舌紅少苔等肝腎陰虛之象。故該病辨證屬肝腎不足，氣陰兩虛為本，血熱邪毒亢盛為標。臨床治療當滋補肝腎、益氣養陰以治本，清熱解毒涼血以治標。

狼瘡性腎炎是系統性紅斑狼瘡多器官損害最常見的一種表現，對其治療應從脾腎氣虛、瘀血內阻著眼，治以健脾補腎、益氣活血為主，兼以固衛養血。蘇勵教授常重用生黃芪為君藥，因其不僅有炙黃芪益氣固衛之功，還可托毒于外，利于邪毒排出；再輔以莪術、丹參活血，更能祛瘀生新。臨床治療亦收到了較為滿意的效果。

風濕病大多是慢性疾病，不易治愈。患者知曉病情后極易產生悲觀情緒，甚至抑郁成疾，非但損傷脾胃，還非常影響風濕病本病治療。臨證時保持與患者的良好交流，耐心傾聽，調動患者與疾病做斗爭的積極情緒，是治療不可或缺的一部分。特魯多醫生的墓志銘“有時治愈，常常幫助，總是安慰”啟示我們，為醫不要只記得“治愈”，而忘記了“幫助”和“安慰”。

專家簡介

蘇勵上海中醫藥大學附屬龍華醫院風濕科主任醫師、博士生導師，上海市名中醫。國家中醫藥管理局痹病學重點學科及風濕病重點專科負責人。擅長治療系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、強直性脊柱炎、干燥綜合征等各類風濕性疾病。

專家門診：周一（分院）、周三、周五下午，周四上午endprint