脊柱神經外科的現狀及展望

朱宏偉，倪 兵

神經外科是診斷及治療中樞、周圍、自主神經系統及其骨質、供血結構疾病的醫學。神經外科包括顱腦外科、脊柱神經外科、脊髓神經外科和周圍神經外科四部分，脊柱神經外科是其中重要的組成部分。國際上最早的腰椎間盤及頸椎間盤突出手術都是由神經外科醫師完成。脊柱作為脊髓和神經根的支撐系統，其復雜性及疾病的多樣性遠超顱骨；再加上人類直立行走的特殊性，脊柱隨著年齡的增長發生漸進的退行性改變，故脊柱疾病的發生率很高。脊柱疾病的大部分癥狀都是脊髓或者脊神經及其分支受累而產生的，無論是減壓、融合還是固定，其目的都是解除神經壓迫、重建脊柱穩定性、恢復神經功能。脊柱和脊髓不能分成兩個問題來處理，須兼顧，不能有所偏頗。因此，神經外科醫師應該在脊柱脊髓疾患的診療中發揮更大的作用。

1 現 狀

國內由于神經外科專業起步晚于骨科的歷史原因，造成脊柱病變手術大多由骨科承擔。有學者總結了國內13家神經外科手術較多的醫院，2010-11至2011-11，脊柱脊髓手術(不包含脊髓血管病)僅占手術總量的6.5%[1]。縱觀歐美國家，脊柱神經外科在脊柱手術中所占的份額在60%以上，與歐美國家的醫保導向有關。日本和韓國與歐美情況類似，香港和臺灣地區脊柱手術也是以神經外科為主，尤其是臺灣地區神經外科在脊柱手術中所占份額在80%以上[2]。他山之石，可以攻玉。我們積極借鑒發達國家或地區的經驗，努力跟蹤國際脊柱神經外科發展趨勢，為廣大患者提供安全、有效和微創的脊柱神經外科手術。

我國神經外科長期以來重顱腦，輕脊柱脊髓，從很多縣市級醫院神經外科基本等于腦外科就可見一斑。即便開展脊柱脊髓手術的神經外科中心，往往重視神經減壓和腫瘤切除，而相對不注重脊柱穩定性的保護和恢復。臨床碰到多節段椎板切除治療椎管內腫瘤術后脊柱后凸側彎畸形的患者不少，而這部分患者腫瘤往往為良性，后期的脊柱畸形給患者帶來的痛苦甚至超過腫瘤本身，處理也會相當棘手。

在慢性疼痛治療領域，國內神經外科醫師的治療手段相對落后，以至于慢性疼痛的患者絕大多數歸入疼痛科就診。慢性疼痛的產生必然有神經系統參與，即無神經則無疼痛，因此慢性疼痛歸根結底屬于神經系統疾病。而脊柱、脊髓在慢性疼痛的產生、調制上占據非常重要的作用，有多種脊髓、脊柱手術可以緩解慢性疼痛，而且這些手術也需要神經外科醫師的參與。北京功能神經外科研究所每年都會接收幾十例從疼痛科轉診的慢性頑固性疼痛患者，這些患者采用藥物、神經阻滯、射頻等治療收效甚微，而對脊髓電刺激[3]、脊髓背根入髓區毀損[4]等手術反應良好。目前國內無論是疼痛科還是神經內外科，很多醫師對神經外科能治療慢性疼痛還缺乏認識。因此，若忽略脊柱脊髓，則無法全面治療慢性疼痛。

除此之外，由于顱內腫瘤和血管病的發病率相對穩定，神經內科溶栓、介入工作開展導致的患者分流，以及國家對酒駕等行為的大力打擊、工人工作條件的改善，使得顱腦外傷的發生率大幅下降，部分縣市級醫院神經外科存在床位空置的狀況，因此促使神經外科醫師大力開展脊柱神經外科手術。

2 展 望

2.1 脊柱神經外科的機遇 我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾，脊柱神經外科的發展現狀完全符合該主要矛盾的具體表現。我國是人口大國，脊柱脊髓疾患者，特別是頸腰椎退變性疾病的發病率高，且隨著手機族、電腦族、開車族、低頭族等現代不良生活方式的聚集，發病率不斷上升并呈年輕化，而生活水平的提高又帶來對改善生存品質的追求。

隨著生活水平提高，解除疼痛，提高生活質量成為迫切需求，這里面有很多工作等待著神經外科醫師去開展。美國2015年用于腰背痛的治療花費接近2000億美元，相當于葡萄牙一年的GDP[5]，從衛生經濟學方面考慮，這也是巨大的市場。患者總量在增加，可治療的疾病譜越來越寬，就醫意愿在上升，病種、基數和比例都在增加，這對脊柱神經外科的發展提出了很高要求，這也是一種難得的機遇。

2.2 發展方向 脊柱神經外科的發展，需要特色鮮明，以微創、精準治療為主，開放手術為輔；神經減壓和脊柱穩定兼顧；注重脊柱運動功能的保留。常見的病種及術式包括但不限于如下所列。

2.2.1 頸腰椎退行性疾病 常見于脊髓型或神經根型頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化(ossification of posterior longitudinal ligament, OPLL)、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄、退變性腰椎滑脫等[6]。

經皮內鏡下腰椎間盤突出切除術(percutaneous endoscopic lumber discectomy，PELD)可于局麻直視下經椎間孔摘除突出的髓核組織完成神經根減壓，而非椎間盤內間接減壓。該系統同樣也適用于后路椎板間隙手術，特別是髂棘過高、L5-S1突出物巨大的患者[7]。對部分椎板間隙明顯狹窄的L5-S1椎間盤突出患者，顯微鏡下半椎板或椎板間開窗椎間盤突出切除術仍然是一種比較好的方法。

同樣，頸椎后路內鏡下椎間孔擴大成形可治療單純神經根型頸椎病。頸椎后路單開門椎管擴大成形術可治療頸椎反曲不嚴重的多節段脊髓型頸椎病，以及長節段椎管內腫瘤切除后的椎板復位。該術式采用微型鈦板支撐，擴大了椎管有效空間，對椎間活動影響較小，隔絕了硬膜囊與后方肌肉群，減少了粘連可能，且術式簡單易行，適合剛開展脊柱神經外科工作的單位。

未合并腰椎滑脫、腰椎曲度正常的單一節段腰椎管狹窄，可采用內鏡下單側入路雙側減壓治療，良好的鏡下動力系統有助于磨除部分椎板、擴大椎間隙；鏡下激光可輕松氣化肥厚的黃韌帶，達到與開放手術相同的結果，特別適合高齡患者[8]。

內鏡下脊神經內側支切斷 (dorsal endoscopic rhizotomy，DER)治療小關節源性腰腿痛，可直視下探查腰神經內側支并加以切斷，療效優于內側支阻滯、射頻及非手術治療方法[9]。

2.2.2 慢性疼痛 疼痛治療是開展脊柱神經外科的一個突破點。脊髓層面上可以開展多種術式治療慢性頑固疼痛。具體術式主要分為神經毀損和神經調控兩大類。

神經毀損手術，如脊髓背根入髓區(dorsal root entry zone, DREZ)切開術治療臂叢神經撕脫(brachial plexus avulsion)、后疼痛和脊髓損傷后疼痛(spinal cord injury pain)[4]；脊髓后正中點狀切開(Punctate midline myelotomy, PMM)治療癌性疼痛[10]。

四肢的復雜區域疼痛綜合征(complex regional pain syndrome, CRPS)、殘肢痛、幻肢痛、帶狀皰疹后神經痛、背部手術后疼痛(failed back surgery syndrome, FBSS)等可采用脊髓電刺激(spinal cord stimulation, SCS)治療[3，11]；累及單支或<3支神經根的周圍神經損傷后疼痛可采用經椎間孔區域周圍神經電刺激(peripheral nerve stimulation, PNS)治療。

2.2.3 顱頸交界區病變 包括扁平顱底、寰枕融合、顱底凹陷、寰樞椎脫位、小腦扁桃體下疝畸形等。顱頸交界區域手術是脊柱神經外科難點，整體難度較大，風險較高，剛開展時最好需要有經驗的醫師指導。須循序漸進，積極穩妥開展工作。熟悉局部解剖結構后過渡至側塊螺釘、椎弓根釘、枕骨釘等固定融合技術。

2.2.4 椎管內腫瘤及血管病 這屬于我國神經外科的傳統領域之一，無明顯爭議，在此不予贅述。需要強調的是對脊柱穩定性的保護，如切除椎管腫瘤時，避免將椎板及關節突骨質全部咬除，可通過骨刀離斷椎板后，椎板復位、椎管擴大成型等方法增加脊柱穩定性，必要時椎弓根或側塊螺釘固定；椎體腫瘤術后，若骨質切除較多，預計可能出現壓縮骨折患者，可用骨水泥加固[12]。

3 開展神經脊柱外科的建議

3.1 嚴格掌握適應證 準確掌握適應證，采用個體化的治療方法，是脊柱神經外科手術成功的前提。脊柱外科手術，特別是頸腰椎退變性疾病，外科治療的原則在于對癥、減壓、穩定。對于無癥狀或輕癥患者，癥狀穩定、發展緩慢的患者，以及癥狀與影像不一致患者，一般不建議手術；單一節段的病變，骨質切除少，對穩定性基本無影響的手術，不必刻意固定融合。

3.2 嫻熟的顯微外科技術 20世紀60年代，Yasargil等將顯微鏡應用在神經外科手術中。顯微操作是神經外科的強項，用于脊柱手術也已經多年。由于脊柱手術往往切口小而深，顯微鏡可以很好地提供照明和放大，熟練的鏡下操作有助于對神經結構的充分減壓和保護。因此對涉及神經根、硬膜囊、脊髓的操作盡可能使用顯微鏡。

需要注意的是，微創是手段，減壓是目的，過于追求微創而造成減壓不足是舍本逐末。同樣，微創不等小切口，一味強調小切口而加大深處關鍵結構的可能損傷是得不償失的[13, 14]。例如，頸椎病表現為單一節段的神經根癥狀，則選擇后路內鏡下椎間孔擴大成形能有非常好的效果；而多節段且跳躍的重度后縱韌帶骨化造成的脊髓型頸椎病，就應該首選開放椎管成形手術。

3.3 注重內鏡操作 近幾年，脊柱內鏡手術得到了很大發展，開展單位較多，且以骨科和疼痛科為主。目前，整合了光源、水流灌注、攝像和操作孔的硬質同軸脊柱內鏡系統，與通道顯微鏡輔助手術相比優勢明顯。前者在持續流動水灌注下，視野更加清晰，且局麻手術能提供患者反饋，降低了神經損傷的可能性。脊柱神經外科醫師都應該掌握這項技術。但由于內鏡手術整體視野狹小，對解剖、三維空間的理解要求高，無開放手術經驗的醫師，建議不直接開展內鏡手術，以免術中損傷硬膜囊神經根等情況下而無法自救的情形。

3.4 完善手術器具及置入物配備 工欲善其事必先利其器。脊柱神經外科的發展離不開相關技術和設備。導航+術中影像(O-arm、術中CT、C形臂X線機、術中超聲等)是脊柱神經外科醫師手術中的另一雙眼睛。O-arm實時導航螺釘置入可實時觀察螺釘的角度和深度，可避免術前CT資料與術中體位不吻合的缺點，大大提高了置入的精準度和安全性，尤其是高頸段手術，同時可降低術者和患者的輻射劑量和次數[15-18]。目前，要做到所有單位都配備術中CT和導航還不太現實，但如果有高質量技師能用C形臂X線機提供術中標準的脊柱正側位片，很多胸腰椎手術也能順利開展。

沒有一勞永逸的技術，更沒有盡善盡美的設備，充分發揮各種設備的長處并應用得當，可取得最佳效果。例如，側向發光的術中激光可輕易將增生的黃韌帶、突出的椎間盤等軟組織結構氣化，但對骨質消除能力則相對較差；術中超聲骨刀則相反，可磨除增生的骨質而對軟組織不會造成破壞，但由于操作頭無法彎曲對骨質消除范圍受限；可變向磨鉆的出現極大提高了對骨贅的磨除效率。各種擴張器、工作通道及牽開器的出現，提供了更好的顯露；人工骨、椎間融合器、人工椎間盤、經皮釘棒置入系統等的出現，則更豐富了置入物的種類及個體化選擇范圍。

3.5 注重科室間合作 由于脊柱脊髓患者眾多，實際上不存在所謂不同科室爭搶患者的情況。淡化科室分割，專注疾病的綜合治療是發展的方向，有條件的醫院，成立多學科MDT合作模式。成立由神經外科、骨科、康復科、疼痛科和麻醉科等醫師共同組成的疼痛和脊髓脊柱治療單元，相互取長補短，對患者采取綜合治療，可顯著提高患者滿意率，也有助于培養多面手醫師，是今后脊柱疾病診療的趨勢。

【參考文獻】

[1] 菅鳳增. 脊柱退行性疾病的神經外科治療[J]. 中華神經外科雜志, 2012, 28(6): 541-543.

[2] 鮑圣德. 開展脊柱外科工作的幾點思考[J].中華神經外科雜志,2008, 24(10):721-722.

[3] 倪 兵, 陶 蔚, 遇 濤, 等. 脊髓電刺激治療復雜性區域疼痛綜合征1例報道[J]. 中國疼痛醫學雜志, 2012, 18(11): 703.

[4] 陶 蔚, 李勇杰. 脊髓背根入髓區切開術治療慢性神經源性疼痛[J]. 中華神經外科雜志, 2008, 24(10): 798-800.

[5] Holmes D. The pain drain[J]. Nature, 2016,535(7611):S2-S3.

[6] Bokov A, Isrelov A, Skorodumov A,etal. An analysis of reasons for failed back surgery syndrome and partial results after different types of surgical lumbar nerve root decompression [J]. Pain Physician, 2011, 14(6): 545-557.

[7] Brouwer P A, Brand R, Akker M E,etal. Percutaneous laser disc decompression versus conventional microdiscectomy in sciatica: a randomized controlled trial [J]. Spine J, 2015, 15(5):857-865.

[8] Pao J L, Chen W C, Chen P Q. Clinical outcomes of microendoscopic decompressive laminotomy for degenerative lumbar spinal stenosis [J]. Eur Spine J, 2009, 18(5): 672-678.

[9] 李振宙, 侯樹勛, 商衛林, 等. 內窺鏡下脊神經背內側支切斷術治療腰椎關節突關節源性慢性腰痛[J].中國脊柱脊髓雜志, 2013, 23(3): 215-221.

[10] 胡永生, 李勇杰, 石長青, 等. 脊髓后正中點狀切開術治療頑固性癌性內臟痛[J]. 中國疼痛醫學雜志, 2005, 11(6): 337-339.

[11] 舒 偉, 陶 蔚, 胡永生, 等. 脊髓電刺激治療復雜區域性疼痛綜合征[J]. 中國微侵襲神經外科雜志, 2013,18(2): 60-62.

[12] 朱 林, 勵 寧, 祝劍虹, 等. 椎體成形術在脊柱神經外科中的應用[J].中華神經外科雜志, 2016, 32(8): 815-819.

[13] Putzier M, Hartwig T, Hoff E K,etal. Minimally invasive TLIF leads to increased muscle sparing of the multifidus muscle but not the longissimus muscle compared with conventional PLIF-a prospective randomized clinical trial[J]. Spine J, 2016, 16(7): 811-819.

[14] Rodríguez V J, Lobo E A, Joven A E,etal. Perioperative and short-term advantages of mini-open approach for lumbar spinal fusion [J]. Eur Spine J, 2009, 18(8): 1194-1201.

[15] Sembrano J N, Polly D W, Ledonio C G,etal. Intraoperative 3-dimensional imaging(O-arm)for assessment of pedicle screw position: Does it prevent unacceptable screw placement? [J]. Int J Spine Surg, 2012, 6: 49-54．

[16] 孫振興, 孫亞興, 張培海, 等. O型臂聯合實時導航技術在脊柱內固定術中的應用[J].中華神經外科雜志, 2017, 33(2):113-118.

[17] Wei S, Tao W, Zhu H,etal. Three dimensional intraoperative imaging with O-arm to establish a working trajectory in percutaneous endoscopic lumbar discectomy [J]. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne, 2016, 10(4): 555-560.

[18] 孫 濤, 盧 光, 陶 蔚, 等. O型臂引導下經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥[J]. 現代生物醫學進展, 2015, 15(20): 3926-3929.