腓骨近端截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察

方宜宥 周輝? 胡慶豐 董剛

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是老年患者最常見的下肢大關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)疾病，疼痛與活動受限是造成關(guān)節(jié)功能障礙的主要原因。全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）是目前治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的主要手術(shù)方案，可減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能。現(xiàn)今對嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病終末治療手段是TKA手術(shù)，而TKA費(fèi)用昂貴且操作復(fù)雜，一部分患者可能需經(jīng)歷二次翻修手術(shù)［1-2］。對于年輕患者可以行高位脛骨截骨術(shù)（HTO）進(jìn)行治療，但仍然存在一些潛在的術(shù)后并發(fā)癥［3-4］。張英澤教授提出用腓骨近端截骨術(shù)（PFO）治療膝關(guān)節(jié)炎［2］。本文評估PFO對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者緩解疼痛、增加關(guān)節(jié)功能的短期治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年9月至2016年6月本院行PFO治療的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者7例，男2例，女5例；年齡48～68歲，平均年齡58.4歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）保守治療無效的早中期以內(nèi)側(cè)間隙受累為主的膝關(guān)節(jié)炎。（2）主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)存在病理性改變導(dǎo)致疼痛及行走活動困難。（3）膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片提示膝內(nèi)翻，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的膝內(nèi)翻。（2）有創(chuàng)傷史，膝關(guān)節(jié)存在側(cè)副韌帶損傷。（3）存在炎性關(guān)節(jié)疾病。（4）惡性腫瘤和肝腎功能異常。所有患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉后取仰臥位。在腓骨近端側(cè)面取約5cm縱形切口，并于腓骨長肌和比目魚肌間暴露腓骨，注意保護(hù)腓總神經(jīng)和局部軟組織。在腓骨頭頂至遠(yuǎn)6～10cm處截除2～3cm腓骨，腓骨斷端使用骨蠟封閉處理。術(shù)后傷口放置負(fù)壓引流。術(shù)后允許患者完全負(fù)重并活動膝關(guān)節(jié)。

1.3 療效評分指標(biāo) 術(shù)前術(shù)后用VAS評分評估膝關(guān)節(jié)疼痛。對膝關(guān)節(jié)活動情況用美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分（KSS）進(jìn)行評估。所有患者術(shù)前術(shù)后均行負(fù)重位及下肢全長位X線平片分析下肢力線及膝關(guān)節(jié)間隙（內(nèi)外側(cè)間隙）。膝關(guān)節(jié)間隙比指內(nèi)側(cè)間隙與外側(cè)間隙間的比值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

7例病例平均隨訪時間為10.4個月（8～12個月）。平均PFO手術(shù)時間（36.23±8.24）min。無一例患者出現(xiàn)感染、延遲愈合等術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后所有患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛均有顯著緩解。平均VAS評分從術(shù)前（8.13±1.45）分降至術(shù)后（2.96±1.78）分。術(shù)前患者膝關(guān)節(jié)臨床和功能的美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分分別為（45.38±7.62）分和（43.56±12.30）分。術(shù)后評分顯著增加至（67.88±13.32）分和（66.25±13.35）分。下肢負(fù)重位平片顯示術(shù)后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙比術(shù)前增大。膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙比從術(shù)前（0.42±0.30）增加至術(shù)后（0.56±0.32）。見表 1、圖 1。

表1 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者行PFO術(shù)前后各指標(biāo)比較（x±s）

圖1 PFO手術(shù)前后患者膝關(guān)節(jié)正位片

圖2 A 髖關(guān)節(jié)正面圖：髖臼重力直線，通過股骨頭圓弧切點(diǎn)下傳至股骨距，股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)與股骨頭外下緣切點(diǎn)與頭弧重力切點(diǎn)的連線構(gòu)成張力線，經(jīng)力分解后傳至股骨外緣皮質(zhì)骨；B 股骨髁、脛骨髁壓縮膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙被擠壓，重力線傾斜內(nèi)翻﹤20°

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病是臨床骨科常見病，該病好發(fā)于中老年患者，早期除關(guān)節(jié)疼痛外，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙更為明顯，晨起關(guān)節(jié)活動疼痛、僵硬還伴發(fā)活動障礙，癥狀加劇急性發(fā)病時還伴發(fā)關(guān)節(jié)積液/關(guān)節(jié)皮溫升高。非淄體類藥物治療、電熱波及中藥熏蒸治療可緩解癥狀；關(guān)節(jié)腔注入腎上腺皮質(zhì)激素類抗炎藥物及透明質(zhì)酸粘彈藥物效果更趨明顯。但該病易于反覆，不易根治。后期發(fā)展除上述癥狀加劇不易緩解，關(guān)節(jié)緣骨性增生累積，乃至關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)改變，尤其多見的如關(guān)節(jié)內(nèi)翻、關(guān)節(jié)間隙變窄，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬，此時只能實(shí)施以全膝關(guān)節(jié)置術(shù)（TKA），而達(dá)根治性的治療目的。TKA療效確切，但除置換假體患者增加手術(shù)痛苦外，經(jīng)費(fèi)亦較昂貴，且術(shù)后鍛煉恢復(fù)期較長，且有部分患者尚需施行再次翻修手術(shù)。

作者在臨床所見，有相當(dāng)部分膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，病情反復(fù)，病程較長，一般治療已難以湊效，且多伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻等畸形，輕則＞5°，重者可達(dá)20°～30°，均伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙疼痛/壓痛明顯，究其根本病因，作者認(rèn)為應(yīng)從人體承重力學(xué)中去尋求答案：人體下肢承重自髖關(guān)節(jié)開始下傳，經(jīng)由股骨頭圓弧接受髖臼均勻應(yīng)力，根據(jù)股骨頭內(nèi)骨小梁排列，可分為兩種承重力線小梁，即重力小梁和張力小梁，重力小梁下傳集中至股骨距并延伸至股骨內(nèi)側(cè)緣骨皮質(zhì)，再下傳至內(nèi)側(cè)股骨髁、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)(股脛骨髁軟骨及其間的半月軟骨)及脛骨內(nèi)側(cè)髁再下傳。而張力小梁最終集中至股骨大粗隆再轉(zhuǎn)至股骨外側(cè)緣皮質(zhì)骨干，經(jīng)力學(xué)測定，內(nèi)外力傳遞不等，其比例在7:3（見圖2）。當(dāng)人體邁入中老年，骨與關(guān)節(jié)出現(xiàn)進(jìn)行性退變萎縮，骨質(zhì)疏松開始于骨小梁的稀疏和斷裂，股骨和脛骨內(nèi)側(cè)髁的骨質(zhì)壓縮進(jìn)行性甚于外側(cè)，經(jīng)久亦即出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，內(nèi)側(cè)脛骨緣骨贅增生亦甚于外側(cè)，其關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟骨的磨損亦大于外側(cè)，軟骨磨損碎粒對全關(guān)節(jié)滑膜的附著刺激導(dǎo)致的滑膜炎癥亦將經(jīng)久難愈。

作者認(rèn)為改變膝關(guān)節(jié)內(nèi)外傳導(dǎo)承重力，即解除腓骨支撐力的連續(xù)性，亦即廢除脛骨髁外后支撐力的狀況下，必然能改變脛骨平臺的內(nèi)翻應(yīng)力，達(dá)到力學(xué)的相對平衡，同時亦改善和緩解膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間組織因超限壓力原引發(fā)全膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病理基礎(chǔ)，而達(dá)到一定的治療效果。

本研究還存在一些不足之處。首先，盡管短期結(jié)果令人滿意，但因隨訪時間相對較短，長期療效如何尚待證實(shí)。其次，PFO對于下肢其他關(guān)節(jié)（如髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)）的長期影響尚未清楚。王春生等［5］對154例上段腓骨截除患者術(shù)后1～8年的隨訪結(jié)果表明對患者踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、肌力、運(yùn)動范圍及日常生活均無明顯不良影響，但PFO術(shù)因腓骨截骨是否會導(dǎo)致遠(yuǎn)期腓骨外踝上移，影響踝關(guān)節(jié)功能還需進(jìn)一步研究。

［1］ Burnett RS and Bourne RB. Indications for patellar resurfacing in total knee arthroplasty.J Bone Joint Surg 2003, 85:728-745.

［2］ Zhang YZ. Innovations in Orthopedics and Traumatology in China. Chin Med J(Engl)2015,128:2841-2842.

［3］ Duivenvoorden T,Brouwer RW,Baan A,et al. Comparison of closing-wedge and opening-wedge high tibialosteotomy for medial compartment osteoarthritis of the knee:a randomized controlled trial with a sixyear follow-up. J Bone Joint Surg Am 2014, 96:1425-1432.

［4］ W-Dahl A,Robertsson O and Lidgren V.Surgery for knee osteoarthritis in younger patients. Acta Orthop 2010, 81:161-164.

［5］ 王春生,金遼沙,楊佩,等.腓骨中上段截除術(shù)對踝關(guān)節(jié)功能的影響.中華老年骨科與康復(fù)電子雜志,2016,2(1):7-10.