右跟骨開放粉碎骨折畸形愈合一例報道

陳富貴 趙巧琴

摘要：患者交通事故后出現行走不適，因案件需要，經本所體檢、復閱病歷、影像學等，認定其右跟骨開放粉碎骨折畸形愈合。

關鍵詞：交通事故后；右跟骨開放粉碎骨折；畸形愈合

中圖分類號：D919.4文獻標識碼：B文章編號：2095-4379-（2018）32-0171-02

作者簡介：陳富貴（1981-），女，漢族，貴州畢節(jié)人，本科，浙江光華司法鑒定中心溫嶺分所，法醫(yī)師，研究方向：法醫(yī)臨床。

一、案例（一）簡要案情

某女，37歲，某企業(yè)職工，2017年07月06日晚，因參加朋友聚會，結束后為一時方便，便乘坐朋友因醉酒后駕駛的普通二輪摩托車，途中不慎與另一輛普通轎車發(fā)生碰撞，造成乘坐人某女和摩托車駕駛人受傷的交通事故。因案件需要現委托要求按《人體損傷致殘程度分級》對其損傷作傷殘程度鑒定。（二）病史摘要

某女，因“撞傷致右跟、踝部腫痛、出血2小時余”入院。專科查體：神清，頭頂部可見皮膚挫傷，少許滲血，皮下可觸及血腫，壓痛陽性，右髖部可見局部皮下瘀斑，壓痛輕，未及明顯異常活動，右踝、后跟可見多處不規(guī)則創(chuàng)口，跟、踝皮膚軟組織剝脫，骨質外露，污染、滲血明顯，右踝關節(jié)活動受限，足背動脈搏動可觸及，足趾活動稍受限，足背、足底及足趾皮膚感覺減退，血循良好。診療經過：入院行清創(chuàng)+右跟骨骨折復位內固定術+踝關節(jié)穩(wěn)定術，術中見右跟、踝多處有規(guī)則創(chuàng)口，其中跟踝內側及內踝上緣分別可見長約12cm、15cm的不規(guī)則創(chuàng)口，皮下軟組織剝脫明顯，后跟部可見20cm的“U型”創(chuàng)口撕脫連同跟腱及跟骨斷端，跖筋膜跟底止點撕脫骨折，跟底脂肪墊撕脫，跟骨內側壁、外側壁骨塊粉碎，后關節(jié)后緣部分關節(jié)面缺損，右側踝管破損，脛神經挫傷明顯，向將跟骨內側壁復位，將連同跟腱的跟骨斷端向下牽位復位，經跟后側鉆入3枚2.0mm克氏針固定，接著復位跟底跖筋膜止點骨塊，予1枚1.5mm克氏針固定，復位跟骨外側壁，予2枚1.5mm克氏針固定，最后予2枚克氏針脛跟底經距骨固定至脛骨，穩(wěn)定踝關節(jié)，C-臂X光機透視檢查見骨折復位滿意，剪短克氏針，修補踝管、跟底脂肪墊，逐層縫合關閉創(chuàng)口。術后預防感染、消腫止痛、營養(yǎng)支持等對癥治療。于2017-07-21行右跟骨開放骨折術后足底克氏針取出術。住院32天后出院，出院診斷：1.右跟骨開放粉碎骨折；2.右跟部、踝部皮膚軟組織剝脫傷；3.右側脛神經損傷；4.頭部外傷，腦震蕩，頂部頭皮擦傷伴血腫；5.全身多處軟組織挫傷。出院情況：右踝關節(jié)活動稍受限，創(chuàng)口局部皮緣壞死，無滲出，足外側局部皮膚感覺減退，跟底感覺無，足趾活動、血循良好。

2月余后，某女因“右跟骨骨折內固定術后2個月”再次入院。專科檢查：右跟部輕度腫脹，可見多處手術疤痕，愈合良好，無明顯增生，跟骨無明顯壓痛，皮下可觸及4枚克氏針針尾，右足外側及跟底皮膚感覺減退，踝關節(jié)被動活動部分受限，足趾活動、血循良好。診療經過：入院后行“右跟骨開放骨折術后切開內固定取出術”，術后活血化瘀等對癥治療。住院14天后出院，出院診斷：右跟骨開放骨折術后內固定滯留。出院情況：右跟部無明顯腫脹，跟部各小切口愈合良好，右足外側及跟底皮膚感覺減退，踝關節(jié)主動被動活動部分受限，足趾活動、血循良好。二、法醫(yī)學鑒定（一）法醫(yī)臨床檢查

某女，跛行入室，神志清，對答切題，查體合作。訴：不能長時間站立，行走跛行、疼痛。右小腿下段內側見一斜形瘢痕，長為11.0cm，右內踝至足底內側見一縱向手術瘢痕，長為11.0cm，右足跟內側見一縱向手術瘢痕，長為7.0cm，右小腿外側下段至足底見一縱向手術瘢痕，長為12.0cm，右足跟弧度變直，右踝關節(jié)無腫脹，壓痛（±），關節(jié)活動受限，右足背、足底及足趾皮膚感覺減退。四肢肌力5級，肌張力正常。（二）閱片

2017.07.06 X片：右側跟骨見粉碎性骨折線影，斷端移位明顯，關節(jié)關系良好，間隙清晰，寬度如常，周圍軟組織損傷、腫脹。左跟骨排列如常，外形規(guī)則，骨小梁結構未見明顯異常，關節(jié)間隙清晰，寬度如顯異常。常，周圍軟組織腫脹。提示：右側跟骨粉碎性骨折；左跟骨未見明

2017.07.06 CT片：右跟骨見多條骨質中斷影，斷端移位，對應軟組織損傷，骨折累及關節(jié)面，關節(jié)面部分欠光整，周圍軟組織腫脹。提示：右側跟開放粉碎性骨折。

2017.07.06 X片：右側跟骨粉碎性骨折術后，骨折端位置可，克氏針內固定中，間隙清晰，寬度如常，周圍軟組織腫脹，石膏外固定穩(wěn)妥。

2017.10.20 X片：右側跟骨粉碎性骨折拆內固定術后，骨折端位置可，骨折線顯示不清，距下關節(jié)不平整，Gissane角（跟骨交叉角）及Bhler角（跟骨結節(jié)關節(jié)角）變小。三、討論

根據委托方提供的鑒定材料，包括其受傷史、病歷資料、影像學資料，結合本所臨床檢驗所見，綜合分析如下：

被鑒定人韋某遭受交通事故致傷，主訴撞傷致右跟、踝部腫痛、出血2小時余，臨床查體發(fā)現：右踝、后跟可見多處不規(guī)則創(chuàng)口，跟、踝皮膚軟組織剝脫，骨質外露，污染、滲血明顯，右踝關節(jié)活動受限，足背動脈搏動可觸及，足趾活動稍受限，足背、足底及足趾皮膚感覺減退，血循良好。損傷當日CT及X片檢驗提示：右跟骨見多條骨質中斷影，斷端移位，對應軟組織損傷，骨折累及關節(jié)面，關節(jié)面部分欠光整，周圍軟組織腫脹。經手術治療，探查見跖筋膜跟底止點撕脫骨折，跟底脂肪墊撕脫，跟骨內側壁、外側壁骨塊粉碎，后關節(jié)后緣部分關節(jié)面缺損，右側踝管破損，結合消腫止痛等對癥治療。跟骨骨折術后，有一個最特別后遺癥，就是疼痛，尤其是站立時間久和穿高跟鞋，這個疼痛和跟骨的構成有關，目前沒辦法治愈，只能通過藥物還有物理治療緩解。

跟骨是人體最大的跗骨，且外形復雜，關節(jié)面眾多，其特殊解剖形態(tài)的完整性對維持后足正常的關節(jié)功能、維持足弓的支持形態(tài)，以及保證負重時后足的應力傳導具有重要的臨床意義。粉碎性骨折是完全性骨折的一種特殊形式，指骨質碎裂成三塊以上；骨折畸形愈合一般指存在成角、旋轉或者重疊畸形的骨質愈合情形。跟骨骨折大致可分為未波及距下關節(jié)的關節(jié)外骨折和波及距下關節(jié)的關節(jié)內骨折。關節(jié)外骨折分為跟骨前端骨折（僅波及跟骰關節(jié)）、跟骨結節(jié)垂直骨折、載距突骨折、跟骨結節(jié)的鳥嘴狀骨折。按照跟骨距下關節(jié)后關節(jié)面骨折線和骨折塊數的不同，關節(jié)內骨折可根據Sanders分類法分為以下四型：（1）Ⅰ型，無論有幾條骨折線，但沒有明顯移位（<2mm）；（2）Ⅱ型，有1條骨折線2個骨折塊，骨折明顯移位（≥2mm）；（3）Ⅲ型，有2條骨折線3個骨折塊；（4）Ⅳ型，有3條骨折線和4個骨折塊及以上的粉碎骨折。

《人體損傷致殘程度分級》標準中跟骨粉碎性骨折主要指Sanders分類中的Ⅲ型、Ⅳ型，尤其是波及距下關節(jié)的關節(jié)內骨折。

跟骨骨折畸形愈合的病理學基礎包括：（1）跟骨距下關節(jié)后關節(jié)面的不平整導致發(fā)生疼痛性距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎；（2）跟骨外側壁增寬導致腓骨長、短肌腱移位、腱鞘炎，即腓骨下撞擊的發(fā)生，足跟的增寬也產生神經的卡壓；（3）跟骨高度喪失，跟腱止點向上向前移位，引起跟腱力作用點的力臂縮短及小腿屈肌的肌纖維縮短，以致其肌力減弱；（4）跟骨相對背屈而變得水平，影響脛距關節(jié)的背伸活動，導致脛距撞擊或橋接、踝關節(jié)骨性關節(jié)炎形成；（5）跟骨結節(jié)移位導致足跟內翻；（6）外翻畸形，常導致跟腓骨橋接和足內側弓的變形。以上病理改變可引起跟骨與踝關節(jié)、足部各關節(jié)甚至整個傷側下肢相關關節(jié)的關系紊亂及關節(jié)運動軸的改變，并可引起相應關節(jié)的一系列癥狀與功能障礙。

跟骨骨折畸形愈合具體的判定原則可依據Stephens和Sanders的分型方法以及Zwipp和Rammelt的分型方法，若發(fā)生跟骨外側壁外膨、距下關節(jié)不平整或距骨相對踝關節(jié)發(fā)生傾斜等，均可視為跟骨骨折畸形愈合。

綜上所述，被鑒定人某女，交通事故致右跟骨開放粉碎骨折，經治療，畸形愈合明確。[參考文獻]

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