鼻腔沖洗聯合鼻用糖皮質激素對鼻內鏡術后療效的影響

劉賢松，胡洪平

（都昌縣人民醫院耳鼻喉科，江西 九江 332600）

慢性鼻-鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是一種臨床上較為常見的耳鼻咽喉科多發疾病，隨著鼻內鏡技術在我國的推廣和應用，功能性鼻內鏡鼻竇手術（functional endoscopic sinus surgery，FESS）已逐步成為鼻外科醫師治療CRS的首選術式，但單依靠手術并不能完全解決問題，手術只是圍手術期綜合治療中的重要一環，要想獲得理想的手術效果，術后術腔的局部處理是必不可少的。本研究通過生理鹽水鼻腔沖洗聯合鼻用曲安奈德噴鼻，觀察其對術腔黏膜的轉歸情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本科2013年1月～2017年1月之間收治100例CRS患者作為研究對象，根據隨機數字原則和患者入院時間將其分為對照組和觀察組，每組50例。病例選擇標準：①術前均行鼻竇CT掃描且術后病理檢查確診；②均為首次手術，均能完成全部治療過程，并可來院隨訪；③排除變應性鼻炎、支氣管哮喘、瘢痕體質、鼻腔鼻竇良惡性腫瘤并發鼻竇炎及真菌性鼻竇炎患者；④均符合昆明會議制定的慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南[1]。其中，對照組50例，男28例，女22例，年齡（44.6±11.5）歲，病程（5.6±3.2）年，觀察組50例，男24例，女26例，年齡（42.4±11.2）歲，病程（6.7±4.1）年。兩組患者臨床資料對比差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 所有入院患者均采用經口插管全身麻醉，手術均由同一醫師按照Messer-kl inger術式完成FESS，根據鼻竇病變范圍和程度的不同，選擇開放上頜竇、前后篩竇、額竇及蝶竇，徹底清理竇口內病變組織，同時切除鼻息肉和糾正鼻腔解剖結構異常。切除的病變組織術后進行常規病理學檢查。術后48～72小時分次取出鼻腔填塞物，若無明顯出血及時清理鼻道內的分泌物和陳舊性血液，術后5～7天每日鼻腔沖洗和（或）鼻用糖皮質激素1次，術后1～2周進行術腔首次清理，以后每隔3～4周進行1次復查，直至術腔黏膜創面完全愈合并上皮化，同時根據術腔恢復情況適當增加或減少復查次數[2]。對照組在術后第5天鼻腔若無明顯出血，開始使用鼻用曲安奈德噴鼻，1次/d，按照正確的噴霧方法[3]，每次每側鼻腔2噴，治療時間≥6月。觀察組在術后第5天鼻腔若無明顯出血，開始使用鼻腔沖洗器（如皋市恒康醫療器材）、沖洗液為生理鹽水500ml（溫度32～34℃）沖洗鼻腔，1次/d，具體操作：囑患者上身前傾、低頭、張口，將沖洗器平頭的一端放入沖洗液瓶中，橄欖頭的一端插入前鼻孔內，手握球囊反復捏擠，沖洗液即可通過橄欖頭沖洗鼻腔，從另一鼻孔及口腔流出，兩側鼻腔交替沖洗各半，然后輕輕擤鼻，排凈剩余沖洗液后應用鼻用曲安奈德噴鼻（同對照組），治療時間≥6月。所有手術患者在出院前教會正確的鼻腔沖洗和局部藥物噴鼻方法，告知其重要性，有效提高使用的依從性，并隨訪6月,觀察臨床療效和完全上皮化時間。

1.3 療效評定標準 根據鼻腔鼻竇黏膜恢復狀態，術后6個月鼻內鏡檢查患者術后鼻腔恢復情況，并記錄完全上皮化時間，計算總有效率[（治愈+好轉）/總例數×100%]。將患者臨床治療效果分為[1]分為治愈、好轉、無效3個等級，其中，治愈為患者治療后，未見黏膜或是黏性分泌物，水腫癥狀完全消失，竇口正常開發，上皮化良好，好轉為患者治療后，出現微量的黏膜或是粘性分泌物，形成新的肉芽組織，各項臨床癥狀有所好轉但未消失，無效為患者治療后，癥狀無改善或無明顯改善，竇腔黏膜充血水腫、息肉組織形成或結蒂組織增生，較廣泛粘連，竇口狹窄或閉鎖，有黏性或黏膿性分泌物。

1.4 統計學方法 本研究數據均用SPSS 17.0統計學軟件處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 上皮化時間 治療6月個后，觀察組患者上皮化時間為30～45 d,平均（35.12±6.52）d，對照組患者上皮化時間為42～70 d，平均（50.05±7.81）d，兩組患者上皮化時間結果比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 臨床療效 治療6月個后，觀察組中治愈35例，好轉12例，總有效率94.0%，而對照組中治愈22例，好轉18例，總有效率80.0%，兩組有效率比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療6個月后臨床療效比較（n）

3 討論

慢性鼻-鼻竇炎（CRS）的發生和發展與諸多病因和相關因素有關，病理生理學機制較為復雜。功能性鼻內鏡鼻竇手術（FESS）能夠改善患者的鼻腔－鼻竇引流，徹底清除病變組織，糾正鼻-鼻竇解剖學異常問題，從而保證藥物治療效果[2]，而術后術腔積膿、粘連、囊泡形成，黏膜廣泛水腫、息肉樣變及竇口閉鎖是術后復發的重要原因。如何減少復發、盡早上皮化、提高術后療效，一直是鼻外科醫師最關注的問題。Klossek等[4]醫學研究人員提出，使用鼻內鏡術技術對鼻腔進行沖洗，配合局部糖皮質激素噴鼻治療，有助于降低患者治療后的復發率，鞏固手術治療效果。許庚等[5]又認為術后局部處理與手術同等重要。所以說，鼻腔沖洗和鼻用糖皮質激素是術后綜合治療過程中的重要組成部分，也是預防和減少復發的重要措施。鼻腔沖洗目的是恢復鼻內纖毛活動和稀釋黏液[6]，通過物理或機械清除作用清洗和修復鼻腔，維持鼻腔濕潤，促進分泌物排出，降低黏膜水腫，提高黏膜纖毛功能，減少炎性因子，減少術腔結痂，減少術腔粘連或竇口閉鎖，保持鼻腔-鼻竇引流的通暢，加快術腔黏膜上皮化。局部糖皮質激素目前已成為鼻部最重要的一種局部抗炎藥物，曲安奈德是一種人工合成的含氟的長效腎上腺糖皮質激素，其局部抗炎作用高效而持久，可供局部用藥，能直接有效抑制鼻黏膜嗜酸細胞的活化，降低炎性細胞因子的效應，進而抑制炎癥介質的產生和釋放，減輕炎癥組織損傷問題，緩解炎性癥狀，提高溶酶體膜的穩定性，調節細胞吞噬功能，對激肽類、組胺、慢反應物質等炎癥物質的形成產生抑制作用，調節巨噬細胞、淋巴細胞和粒細胞的遷移，對緩解CRS的癥狀和預防CRS術后復發具有明確效果。趙金花等[7]認為早期規范應用糖皮質激素，可促進黏膜上皮化，能減輕并延緩鼻黏膜發生重塑。

本研究中，在綜合治療的基礎上加用生理鹽水鼻腔沖洗和鼻用曲安奈德噴鼻后，術腔黏膜上皮化時間明顯縮短，總有效率明顯提高，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05），說明上述方法聯合使用效果更好，雖然它們作用機制和作用環節不同，但聯合使用可以起到協同治療作用，且無明顯全身不良反應。因此，我們認為生理鹽水鼻腔沖洗聯合鼻用曲安奈德噴鼻可以作為臨床上CRS術后治療的主要手段和預防術后復發的主要措施[8-9]。

[1] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組,中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組．慢性鼻－鼻竇炎診斷和治療指南(2012年,昆明)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(2):92-94.

[2] 陶澤璋,許昱.內鏡下慢性鼻-鼻竇炎手術后的綜合治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,47(5):437-439.

[3] 李源,周兵.實用鼻內鏡外科學技術及應用[M].北京:人民衛生出版社,2009:201.

[4] Klossek JM,Peloquin L,Friednlan WH,et al.Di ffuse nasal polyposis:postoperative long-term resul ts afer endoscopic sinus surgery and f rontal i r rigation[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1997,117(4):355-361.

[5] 許庚,李源,謝民強,等.功能性內窺鏡鼻竇手術后術腔黏膜轉歸階段的劃分及處理原則[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1999,34(5):302-305.

[6] 楊克標,章明經,溫從軍.慢性鼻-鼻竇炎規范化藥物治療的療效觀察[J].現代實用醫學,2016,28(12):1660-1661.

[7] 趙金花,高志光,劉萍,等.糖皮質激素在鼻內鏡術后鼻粘膜重塑中的作用機制[J].中外醫療,2015,8(9):32-34.

[8] 蘇相權.鼻內鏡術后配合鼻腔沖洗液治療鼻竇炎的臨床療效[J].當代醫學,2015,21(17):34-35.

[9] 謝建選.長期低劑量克拉霉素聯合鼻用激素及鼻腔沖洗治療復發性鼻竇炎的療效觀察[J].當代醫學,2015,21(23):121-122.