地震傷患者的心肌損傷

馮韻霖，楊鴻玲

（四川省人民醫院腎內科，四川 成都 610071）

肌肉損傷是應對大型災難（如地震）的主要關注點之一[1]。肌肉擠壓傷的病理生理過程包括橫紋肌溶解、細胞死亡和細胞內容物釋放。典型臨床表現包括高鉀血癥、急性腎衰竭、代謝性酸中毒和低血壓性休克。血生化檢查顯示血鉀（K）、血肌酐（Cr）和肌酸激酶（CK）水平升高，血鈣（Ca）降低[2]。肌紅蛋白（MYO）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌鈣蛋白I（cTnI）是臨床常用心肌標記物。心肌標記物水平升高與心肌壞死程度正相關[3]。

目前絕大部分關于擠壓綜合征或大型災難的文獻重點關注橫紋肌溶解，從臨床角度觀察地震傷患者心肌損傷的文獻極少。一項動物模型研究顯示肌肉損傷后會發生心肌細胞損傷，表現在接觸壓迫后早期[4]。本項研究旨在觀察地震傷患者的心肌損傷及相關生物標記物變化情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選2017年5月16日渠縣地震后24小時內被送至本院的地震傷患者。收集病歷數據，包括性別、年齡、受傷后時間和既往病史。

1.2 臨床測量 于入院時及受傷后24、48、72、96和120小時用電子測量儀（歐姆龍）測量心率。于入院時用CardiMax（FX-7402，Fukuda Denshi，日本）檢查心電圖，之后每天1次。于入院時及受傷后24、48、72、96和120小時采集血標本，送至中心實驗室分析。利用自動分析儀（Beckman Coulter Corporation，USA）測定血清Na、K、Ca、Cr、AST、CK、CKMB。利用雙位點夾心免疫分析法（ACS：180 automated chemi luminescence system, Chron Diagnostic Corporation,USA）測定血清肌鈣蛋白（cTnI）和MYO。

1.3 統計學方法 利用MicroSof t Excel 2007和Graph-Pad Prism完成數據分析及繪圖。離散變量用“x±s”表示。利用Student t檢驗完成連續變量組間比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 石渠地震開始后24 h內32例傷員被送至本院。大部分傷員為女性（23/32，71.9%）。僅少數傷員有共患疾?。ㄒ姳?）。32例受試者中，7例患者ECG異常，其中最常見的異常情況為竇性心動過速（4例），其次為胸導聯輕度ST段壓低（2例）和心房撲動（1例）。

表1 受試者的基線臨床特征

2.2 根據入院時心肌損傷標記物水平對患者分層。每項標記物的切分值為正常上限。所有患者入院時血清Cr和Na均正常。CK、CK-MB和MYO升高的患者血清K有升高趨勢，但無統計學顯著意義。這些患者的血清Ca更低。不同CK-MB亞組的血Ca水平差異有統計學顯著意義[CK-MB正常組和CKMB升高組分別為（2.2±0.1）mmol/L和（1.8±0.2）mmol/L，P=0.030]。生物標記物升高的所有亞組中，AST水平更高，但僅有不同cTnI亞組之間的差異具有統計學顯著意義[cT-nI正常組和cTnI升高組分別為（68.5±37.9）U/L和（442.2±121.9）U/L，P＜0.001]，見表2、圖1。

包括Na、K和Ca在內的血清電解質隨時間推移變化極?。〝祿达@示）。CK、CK-MB和cTnI水平均在受傷后24小時內達峰，隨后逐漸下降，96小時后恢復穩定（見表3、圖2）。MYO變化幅度不及其他3項標記物明顯。

表2 根據入院時心肌損傷標記物分層后患者的心率、電解質和肝酶水平

圖1 根據入院時心肌損傷標記物分層后患者的心率、電解質和肝酶水平比較

表3 入院時生物標記物升高患者隨時間推移各項心肌損傷標記物隨時間變化（±s）

表3 入院時生物標記物升高患者隨時間推移各項心肌損傷標記物隨時間變化（±s）

入院時間0 h 24 h 48 h 72 h 96 h 120 h CK≥174U/L 2262.9±881.5 2751.8±310.4 1778.9±459.8 1623.8±342.6 1192.9±302.8 811.2±38.6 CK-MB≥25U/L 49.4±17.7 80.9±24.2 38.1±10.7 27.5±26.7 24.0±17.2 19.2±12.7 cTnI≥0.078 ng/ml 0.1±0.0 0.1±0.1 0.1±0.1 0.0±0.0 0.0±0.0 0.0±0.0 MYO≥130 ng/ml 591.8±179.8 620.5±168.5 422.0±260.9 440.3±201.4 333.2±195.3 262.4±175.9

圖2 心肌標記物隨時間推移的改變

3 討論

這項研究關于地震傷患者血清心肌損傷標記物及其相關生化指標結果。CK、CK-MB和MYO升高組中血清K水平相對更高，而血清Ca水平更低。不同CK-MB亞組的血Ca水平差異有統計學意義。

本研究中低鈉血癥不常見，但據報道2008年汶川地震中擠壓傷患者常發生低鈉血癥，且與不良預后有關[5]。由于石渠地震破壞性不及汶川地震且傷員更少，因此被送至本院接受治療的患者更少。盡管大部分患者有肌紅蛋白水平升高，提示一定程度肌肉損傷，但這些患者均未發生以高鉀血癥、ARF和代謝性酸中毒為主要特征的典型擠壓綜合征。樣本量有限和受傷程度相對輕可能解釋兩次地震傷員的電解質不一致。

研究人群中基線血Ca水平相對低。我們認為可能原因如下：①該結果可能反映了總體人群的真實情況。既往中國人流行病學研究表明總體城市人群中5.13%血Ca低于正常范圍，且18～37歲年齡組中男性血Ca水平顯著高于女性（男性和女性分別為2.38mmol/L和2.35mmol/L）[6]。眾所周知，由于奶制品攝入量更少，中國人飲食中鈣攝入量普遍低于西方人群。②本研究受試者大部分為女性，可能也是該結果的促成因素之一[6]。

動物擠壓傷模型中，血清Ca在24小時內有逐漸下降趨勢[4]，本研究中血Ca隨時間推移基本保持穩定?？赡茉蛟谟诳傮w血Ca水平低，不足以體現改變。CK、CK-MB和cTnI升高的數據點主要位于低Ca區。由于Ca對于心肌細胞發揮功能有重要作用，這可能是血Ca降低與心肌細胞損傷之間相關性的另一證據。因此，我們在臨床實踐中應密切關注血Ca水平降低的傷員，因為這可能代表有潛在心肌損傷。迄今為止，證據均來自動物實驗，需要臨床證據確認[4]。

這些傷員的心肌損傷標記物于受傷后升高，隨時間推移降低。每種標記物的達峰時間較經典急性心肌梗死（AMI）[7]明顯延遲，且恢復正常水平的速度比典型AMI更迅速。這可能反映了兩種情況下心肌細胞損傷機制不同。心肌梗死中，心肌病變來自缺血，造成嚴重急性損傷，導致這些生物標記物早期迅速改變。隨后這些生物標記物隨受傷心肌細胞減少而降低。但在肌肉擠壓傷中，心肌細胞損傷的發病機制可能是骨骼肌損傷后釋放的其他內源性因子所致，例如內皮素-1（EF-1）和心房鈉尿肽（ANP）4，因此表現為骨骼肌損傷的間接效應。內源性刺激的效應下降比缺血所致損傷和細胞直接損傷更迅速。因此，地震傷員心肌損傷標記物達峰更慢，但恢復更早、更迅速。值得注意的是內源性炎癥細胞因子也參與AMI，心肌標記物的改變比肌肉擠壓傷中的更嚴重，與本研究結果一致。此外，MYO結果也受骨骼肌損傷影響，因此未表現一致趨勢。

本研究有一定局限之處。首先這是一項觀察性研究。其次，樣本量相對較小。

綜上所述，我們證實了大部分地震傷患者確實發生心肌損傷。心肌損傷標記物升高主要伴隨血Ca降低，表明血Ca降低可能是這種臨床情況下潛在心肌損傷的標志。地震傷患者中，心肌標記物首先升高，隨后逐漸降低，但達峰時間比經典AMI更緩慢。骨骼肌擠壓后心肌損傷的損傷機制可能與經典缺血性心肌損傷不同，內源性因素可能參與發病機制。但目前證據均來自動物實驗，需要獲得臨床證實。針對這些內源性因素的進一步研究可能有助于我們預防和治療地震傷員的心肌損傷。

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