舊宮醫院2016年度中藥飲片不合理處方分析

張晨

（舊宮醫院，北京 100076）

1 資料與方法

1.1 臨床資料 抽取本院2016年度全部處方共計15 102張，處方全部真實、完整。

1.2 方法 依據《中華人民共和國藥典》一部（2015）、《處方管理辦法》（2007）、《醫院處方點評管理規范（試行）》、《中藥處方格式及書寫規范》、《北京市中藥飲片調劑規程》（2011）等法規和制度，分析處方用藥的合理性，對不合理處方進行歸納分析。

2 結果

在15 102張中藥飲片處方中，不合理處方有409張，占處方總數2.71%，見表1。

表1 處方不合理類型及比例

2.1 醫師簽名簽章不規范 醫師開具的處方需簽名簽章后才有效［1］，有3張處方醫師忘記簽名和簽章。

2.2 腳注不規范 中藥腳注在臨床用藥中具有非常重要的意義，是中藥處方的一個重要組成部分［2］。腳注不規范，既影響了療效，也浪費了藥材。《中國藥典》對需要特殊處理的藥材都有了明確的規定，如車前子應包煎，阿膠應烊化等，醫師不合理處方大部分為腳注不規范，共有246張。其中大部分為漏寫腳注，一部分為腳注錯誤，如某張處方診斷為風寒濕痹證，醫師處方大黃后下，此處方中大黃取其活血作用而不是通便作用，不應后下。

2.3 有毒飲片水煎服超劑量 有毒或有小毒中藥飲片水煎服劑量，應嚴格按照《中國藥典》規定劑量開具。一般而言，毒性中藥常用量較小，安全范圍窄，使用稍有不慎即可能導致中毒。如確需超量使用醫師必須在藥品上方簽名［3］。醫師有毒飲片超劑量處方有64張，常見超劑量飲片有水蛭、吳茱萸、艾葉等。有些處方存在隱性超量問題，如制川烏、制草烏，藥典規定用量都是1.5～3 g，但他們有毒成分都是烏頭堿，所以他們在一張處方合用時劑量一共不應超過3 g。

2.4 配伍禁忌 中藥方劑的配伍禁忌應遵循“十八反”和“十九畏”原則，配伍不當可使藥效降低甚至產生毒副作用，用藥時應盡量避免。如臨床確需醫師應在有配伍禁忌的草藥上簽字。有1張處方有配伍禁忌，是天花粉和附子同用。

2.5 炮制品選用不合理 中藥炮制可提高療效，降低毒性，擴大適應證，增強對病變部位的作用等。醫師應全面掌握各種炮制品的藥性和作用特點，根據組方特點和用藥意圖選用炮制品。有1張處方醫師遴選炮制品錯誤：患者是風寒濕痹證，應當用生麻黃，醫師選用蜜炙麻黃。生麻黃發汗解表和利水消腫能力強，可用于風濕痹病，蜜炙麻黃宣肺平喘力強，用于肺氣壅閉、咳喘較重的患者。

2.6 用法不適宜 中藥飲片用法有水煎服、代茶飲、外用等，應根據飲片性質和患者病情選用合適給藥途徑。有4張處方用法不合理，如患者肺胃熱盛證、咽炎，醫師處方外用三葉青、菊花等清熱藥，此處方一般應水煎服或代茶飲。

2.7 重復用藥 本院有散裝中藥飲片和小包裝中藥飲片，在同一張處方同時開具同一種飲片屬于重復用藥，重復用藥處方有6張，如在同一張處方開白芍10 g（散裝飲片），同時又開白芍1袋（小包裝飲片）。

2.8 中醫診斷不規范 《中藥飲片處方格式及書寫規范》規定：“中藥處方應當包含以下內容：中醫診斷，包括病名和證型（病名不明確的可不寫病名）”。辯證論治是中醫認識疾病和治療疾病的基本原則，醫師開具處方時應明確患者的證型。有的處方只有西醫診斷，沒有中醫診斷和中醫證型（如糖尿病、高血壓、氣管炎、骨關節炎等），有的處方有中醫診斷但沒有中醫證型（如咳嗽，便秘等），這些都屬于不規范診斷，這樣會使中藥師在審核處方時無法判斷其用藥的合理性。這樣的處方有26張。

2.9 診斷與用藥不符 《處方管理辦法》規定處方應當注明臨床診斷，處方用藥與臨床診斷應相符。有33張處方診斷與用藥不符，如醫師診斷患者痹證，處方桔梗、款冬花、紫菀、苦杏仁、浙貝、姜半夏、射干、板藍根等中藥，此方劑一般治療肺熱痰壅。又如醫師診斷患者便秘，處方為萆薢、車前草、萹蓄、白花蛇舌草、半枝蓮，此處方診斷應寫濕熱內蘊證。

2.10 藥品結構不合理 方劑應根據君臣佐使的原則，在辯證立法的基礎上組成。治療主證主病的藥味在種類上要多，劑量上要大。醫師藥品結構不合理的處方有25張，如診斷患者血虛證，醫師處方乳香、沒藥、丹參、桃仁、紅花、水蛭、土鱉蟲、川芎、雞血藤等具活血作用的藥物11味，補血藥僅當歸一味，此處方以活血為主，主治血瘀證。

3 討論

本院中藥飲片處方還存在一定的問題，有待進一步提高。不合理處方中腳注不規范所占比例最大，其次為有毒飲片超劑量使用，再次為中醫診斷不規范、藥品結構不合理、診斷與用藥不符等方面。

通過調查分析，本人認為出現不合格飲片處方的原因主要有以下五點：①醫師對中藥飲片處方書寫不夠重視，認為腳注可有可無，即使寫錯也是小錯誤，無關緊要。②醫師缺乏中藥不良反應的專業知識，認為中藥是天然藥物，藥食同源，多服無害。③醫師的工作態度不端正，處方開具后未認真審核。④某些醫師基礎知識不牢固、專業知識不熟練。⑤有些處方是醫師便民抄方，從而忽視腳注、有毒飲片用量等問題。

針對以上因素，本人認為可以從以下五點進行改進：①醫生應加強《處方管理辦法》的學習，重視處方規范化書寫，做到診斷明確，用藥準確，劑量恰當，書寫規范等，提高中藥飲片處方的規范化水平。②醫師應加強責任心，努力學習專業知識，提高臨床組方水平和用藥準確性。③醫師開具處方后應認真復核，減少不合理處方的出現。④藥師與醫師應加強溝通，通過定期的處方點評反饋，加強協作，相互學習，不斷提高，最大限度地降低藥物的不良反應的發生，保障患者臨床用藥安全。⑤不斷完善醫院的HIS系統，對飲片腳注、有毒藥物劑量、配伍禁忌等進行標注，醫師開具這些飲片時會獲得提示，從而減少不合理處方的出現。

總之，本院存在一定數量的中藥飲片不合格處方，醫師應不斷規范中藥飲片處方，促進臨床中藥飲片使用的安全、有效、合理、經濟。

[1] 年華,馬明華,徐熠,等.中西醫結合醫院門診中藥飲片處方點評及分析[J].中國藥師,2016(2):319-322.

[2] 吳旭珍,江松平.基層中醫院中藥飲片不合理處方點評分析[J].中國鄉村醫藥,2015(9):53,56.

[3] 蘇爽,夏坤,鄭金鳳,等.中藥飲片處方的規范性與用藥合理性分析[J].中國藥師,2013(12):1885-1887.