兩種手術(shù)方式治療外側(cè)壁危險型股骨粗隆間骨折的效果及安全性分析

彭丹，陳振中，曾凡軍

（湖北省榮軍醫(yī)院骨外科，湖北 武漢 430000）

股骨粗隆間骨折（IFF）是指股骨頸底至小粗隆段骨折，屬髖部骨折，在全身骨折中占2%[1]。2004年以色列醫(yī)生Got f ried首次提出股骨大粗隆外側(cè)壁這一新概念，Gotf ried與Palm等人又按股骨粗隆間骨折的外側(cè)壁結(jié)構(gòu)是否完整分為3種類型：完整型、危險型、破壞型，其中外側(cè)壁危險型股骨粗隆間骨折類似于AO/OTA分型中的A2.2或A2.3股骨粗隆間骨折，是一種不穩(wěn)定性骨折[2-4]。本院以診治的128例外側(cè)壁危險型IFF患者為研究對象，旨在探究DHS與PFNA兩種術(shù)式療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年5月～2016年5月在本院行手術(shù)治療的128例外側(cè)壁危險型IFF患者臨床資料，納入標準：均經(jīng)X線、CT確診股骨粗隆間骨折屬外側(cè)壁危險型，AO/OTA分型是A2.2、A2.3，均耐受手術(shù)，簽訂知情同意書。排除標準：陳舊性、病理性IFF患者，骨關(guān)節(jié)結(jié)核、骨腫瘤繼發(fā)所致骨折，心肝腎并發(fā)癥者。按不同術(shù)式分兩組，觀察組64例，男女比例34∶30，年齡55～84歲，平均(62.31±5.94)歲，病程1～5 d，平均(3.24±0.45)d；對照組64例，男女比例31∶33，年齡54～82歲，平均(67.32±6.42)歲，病程2～4 d，平均(3.12±0.36)d；組間基礎資料對比差異無統(tǒng)計意義，具有可比性。

1.2 方法 兩組均行全麻，取仰臥牽引體位。對照組行DHS內(nèi)固定術(shù)：股骨粗隆外側(cè)作10～14 cm直切口，顯露近端股骨外側(cè)面，在大粗隆頂端5～6 cm處，頸干角定位器協(xié)助導針前傾15°鉆入至股骨頸中偏下方，植入頭釘于股骨頸中央；若骨折粉碎或反粗隆骨折，予鋼絲或拉力螺釘固定骨折塊，再依次在鋼板外側(cè)置入螺釘，切口縫合，負壓引流。觀察組行PFNA內(nèi)固定術(shù)：股骨粗隆頂端3～4 cm處作切口，置入導針，X線確定導針入髓腔，從導針開口處擴髓至近端股骨，置入合適PFNA主釘至合適深度，導針前傾15°打入股骨頸，測量確定螺旋刀片長度，鉆頭沿導針擴大通道，敲入螺旋刀片后鎖定。遠端鎖釘于瞄準器輔助下置入后裝尾帽，切口縫合。

1.3 評價標準[5]參照Har ris髖關(guān)節(jié)功能評分標準評估髖關(guān)節(jié)功能，從功能、疼痛、畸形、活動4方面評價，總分100分，分數(shù)高，則功能好。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床手術(shù)指標 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨愈合時間、Har ris評分及住院時間情況均比對照組優(yōu)（P＜0.05），見表1。觀察組骨折復位丟失率6.25%（4/64）比對照組21.88%（14/64）低（P＜0.05）。

表1 臨床手術(shù)指標比較(±s)Table1 Comparison of clinicalsurgical indexes(±s)

表1 臨床手術(shù)指標比較(±s)Table1 Comparison of clinicalsurgical indexes(±s)

注：組間對比，a P＜0.05

P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05臨床癥狀手術(shù)時間（min）出血量（ml）骨愈合時間（d）Harris評分（分）住院時間（d）觀察組（n=64）49.71±9.25a 90.52±30.14a 118.36±18.62a 80.26±10.24a 13.54±2.64a對照組（n=64）75.26±10.24 204.32±42.16 134.62±21.43 72.33±11.02 19.63±2.56 t值14.812 4 17.566 6 4.583 2 4.217 2 13.248 5

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率3.13%比對照組15.63%低（χ2=4.5563，P＜0.05），見表2。

表2 術(shù)后并發(fā)癥比較（n）Table 2 Comparison of postoperative complications(n)

3 討論

外側(cè)壁指的是股骨外側(cè)肌嵴以上近端股骨外側(cè)皮質(zhì)，不管是頭髓釘或是髓外頂板治療股骨粗隆間骨折，均需經(jīng)外側(cè)壁將螺旋刀片或拉力螺釘置入股骨頭頸中，外側(cè)壁的完整性，有利于穩(wěn)固股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定[6-7]。外側(cè)壁可撐起頭頸骨塊，抵抗其內(nèi)翻、旋轉(zhuǎn)，防止股骨干內(nèi)移，以免螺釘切出，故外側(cè)壁的厚度、是否破裂對內(nèi)固定材料的選擇具指導意義[8]。外側(cè)壁危險型股骨粗隆間骨折患者由于粉碎骨折嚴重，多牽累小粗隆，故骨折復位較難；盡管外側(cè)壁完整，但其過于薄弱，基于穩(wěn)定性角度出發(fā)，選用哪種固定術(shù)治療這類骨折，臨床存在諸多爭議[9-10]。本院通過比較研究DHS與PFNA的療效，結(jié)果顯示：觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨愈合時間、Har ris評分、住院時間均比對照組優(yōu)；觀察組骨折復位丟失率6.25%比對照組21.88%低；提示PFNA內(nèi)固定術(shù)的效果更佳，可加快骨愈合，改善髖關(guān)節(jié)功能，減少骨折復位丟失，加快術(shù)后恢復。DHS內(nèi)固定術(shù)是較早的一種髓外固定術(shù)式，曾經(jīng)是股骨粗隆間骨折治療的金標準，螺釘加壓、螺釘拉力及套筒鋼板是DHS術(shù)式的主要三個部分，DHS術(shù)式可滑動加壓，以增加骨折端穩(wěn)固，并通過加壓系統(tǒng)提高穩(wěn)固性，有效抗擊髖部外側(cè)剪切力以及近端右股骨外側(cè)壓力[11-12]。但因為內(nèi)側(cè)不具支撐物，故抵抗內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)力的效果較差，且DHS術(shù)式不可防旋，易松動，需再次固定，故治療外側(cè)壁危險型骨折療效欠佳[13-14]。PFNA術(shù)式具良好抗旋轉(zhuǎn)、加壓的作用，通過一個部件即可形成抗內(nèi)翻畸形、抗旋轉(zhuǎn)的新一代穩(wěn)定髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其手術(shù)優(yōu)點如下：PNFA的力臂比DHS的短，可向股骨近端外側(cè)傳遞剪切力，以保證骨折端固定的穩(wěn)定與強度；手術(shù)切口小，無需過多剝離股骨近端軟組織、骨膜，減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)時，減少組織損害；螺旋刀片設計能防止旋轉(zhuǎn)，并使骨質(zhì)與刀片的合力增強，這對骨質(zhì)疏松患者而言具積極意義，可加強骨質(zhì)疏松患者骨質(zhì)承受力；同時，還能靈活突變剪切力，擴大患側(cè)活動范圍，提高療效，促進預后[15-18]。本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比對照組15.63%低；進一步說明PFNA內(nèi)固定術(shù)的安全性較高，降低術(shù)后并發(fā)癥風險。

綜上所述，與動力髖螺旋釘固定術(shù)相比，防旋股骨近端髓內(nèi)釘固定術(shù)治療外側(cè)壁危險型股骨粗隆間骨折效果更佳，加快骨愈合，并發(fā)癥少，安全有效，值得推廣。

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