氟比洛酚酯聯合地左辛對開胸肺癌根治術全麻蘇醒期鎮痛效果的觀察

時敬峰，韓景田，孫超

（遼寧省撫順市撫順礦務局總醫院麻醉科，遼寧 撫順 113008）

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2014年1月～2016年6月收治的擬行開胸肺癌根治術且必須為單肺葉切除術患者90例，符合ASA評級Ⅰ～Ⅱ級，年齡45～65歲，體質量50～80 kg，體重指數（BMI）20～23 kg/m2，男57例，女33例。隨機平均分成氟比洛酚酯聯合地左辛組（A組）和舒芬太尼組（B組），每組45例。兩組患者在性別和年齡構成、切口長度及手術時間上比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法 術前禁食水，術前30分肌注安定10mg和阿托品0.5mg。所有患者入室后均在局麻下進行撓動脈穿刺和頸內靜脈穿刺，常規監測心電圖、血氧飽和度、體溫、有創動脈壓和中心靜脈壓。麻醉誘導選擇快誘導，藥物及注藥順序為咪達唑侖0.04mg/kg、芬太尼4μg/kg、順阿曲庫胺0.2mg/kg和丙泊酚2mg/kg。麻醉維持為丙泊酚3mg/（kg·h）、右美托咪定0.4 μg/（kg·h）和瑞芬太尼4 μg/（kg·h）持續靜脈泵注，0.5%～1.5%七氟醚吸入，間斷推注順阿曲庫胺。

1.3 蘇醒期處理 及時與術者溝通，當術者示意開始關閉胸腔時，停止丙泊酚和右美托咪定泵注，停止順阿曲庫胺推注。開始縫合皮下脂肪時，停止七氟醚吸入。開始縫合皮膚時，停止瑞芬太尼泵注，改為大流量（10 L/min）純氧，進行吸入麻醉藥洗脫，直至手術結束。在不給予任何其他拮抗藥和呼吸興奮劑的情況下，保證患者自然蘇醒，當呼之睜眼時，拔除氣管導管，改面罩供氧。

1.4 鎮痛方法 A組患者在氣管插管完成后，立即靜脈推注氟比洛酚酯100mg，開始關閉胸腔時推注地左辛10mg。B組患者在開始關閉胸腔時靜脈推注舒芬太尼10μg。

1.5 觀察指標

1.5.1 蘇醒情況 記錄術者縫合皮膚最后一針結束至患者能夠呼之睜眼的時間，＞20min判定為蘇醒延遲。

1.5.2 鎮痛和鎮靜情況 分別采用視覺模擬評分（VAS）和躁動評分評估患者對蘇醒期疼痛的耐受情況。其中VAS評估鎮痛程度（0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛；10分為強烈疼痛），躁動評分評估鎮靜程度（安靜合作為0分；無意識的肢體屈曲抬頭等動作持續小于5min為1分；不自主全身性動作持續5～10min為2分；嚴重全身動作，需要藥物控制或多人制動為3分）。

1.5.3 不良反應情況 記錄兩組患者出現惡心嘔吐的數量。拔管后需持續吸氧才能維持SPO2＞90%視為呼吸抑制，記錄其數量。

1.6 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析。計數資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以“s”表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的蘇醒和不良反應情況 A組患者的平均蘇醒時間明顯短于B組（P＜0.05），蘇醒延遲、惡心嘔吐和呼吸抑制等不良反應例數明顯少于B組（P＜0.05），差異有統計學意義，見表1。

表1 兩組患者的蘇醒和不良反應情況（±s）Table1 Two groupsof patientsawakening and adverse reactions(±s)

表1 兩組患者的蘇醒和不良反應情況（±s）Table1 Two groupsof patientsawakening and adverse reactions(±s)

注：與B組比較，a P＜0.05

項目蘇醒時間（min，x±s）A組（n=45）例數9.46±3.67a百分比（%） 百分比（%）B組（n=45）例數13.52±4.05蘇醒延遲惡心嘔吐呼吸抑制6.67a 4.44a 2.22a 321 764 15.56 13.33 8.89

2.2 兩組患者的鎮痛和鎮靜情況 兩組患者中沒有出現完全無痛和強烈疼痛病例。A組患者輕度疼痛例數明顯多于B組，中度疼痛的例數明顯少于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。而重度疼痛的例數和鎮靜情況，兩組間差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組患者的鎮痛和鎮靜情況（n,%）Table2 Two groupsof patientsw ith analgesic and sedation(n,%)

3 討論

開胸肺癌根治術是外科常見術式中創傷比較大的一種，若蘇醒期鎮痛不足，則有可能發生嚴重麻醉并發癥且對患者預后產生不良影響，延長住院時間，降低患者滿意度［1］。多模式鎮痛是近些年提出的全新鎮痛理念，聯合靜脈、局部、透皮，甚至腔道等多種途徑，將不同藥理作用的鎮痛藥物復合應用，從而減少單一藥物的劑量，降低不良反應的發生，增強鎮痛效果［2］。

舒芬太尼是已知的鎮痛效能最強的高選擇性阿片受體激動劑，也是目前靜脈鎮痛主要藥物之一。因鎮痛作用強，血流動力學穩定備受推崇，但因為蘇醒緩慢，同時具有呼吸抑制和惡心嘔吐等副作用，使麻醉醫生在應用此藥時顧慮重重。

氟比洛酚酯是一種非選擇性非甾體抗炎藥（Nonsteroidal Antiinf lammatory Drμgs，NSAIDs）［3］，具有抗炎和鎮痛雙重作用。而地左辛是一種阿片受體激動-拮抗劑，通過激動κ受體產生鎮痛作用，對μ受體具有激動和拮抗的雙重作用，鎮痛效能與嗎啡相當，雖然屬于阿片類藥，但卻且具有鎮痛時間長、依賴性低、安全性高、對神志和呼吸影響輕微等優勢，目前被廣泛應用于臨床鎮痛［4］。兩種藥物均具有良好的鎮痛作用，又同時具有“封頂效應”，既給藥量達到一定劑量后，其鎮痛強度不隨用藥量的增加而增大，此作用限制了該兩種藥物鎮痛效能的發揮。目前臨床常將兩藥聯合應用，降低單一藥物用藥量，而減少不良反應事件發生，使鎮痛作用相加或協同［5］,現已成為術后鎮痛的基礎用藥［6］。

本研究中，在沒有應用拮抗藥物的情況下，A組患者平均蘇醒時間和蘇醒延遲的數量明顯小于B組（P＜0.05），而惡心嘔吐和呼吸抑制情況的數量也明顯少于B組（P＜0.05），這表明相對于單純應用傳統阿片類藥物，氟比洛酚酯聯合地左辛是具有安全性優勢的，這與任凌云等[7]的研究是一致的。

對于鎮痛和鎮靜情況，A組患者蘇醒期表現為輕度疼痛（VAS1～3分）的數量明顯多于B組（P＜0.05），中度疼痛（4～6分）的數量明顯少于B組（P＜0.05），而重度疼痛的數量（VAS7～9分）和鎮靜情況（躁動評分），兩組間無明顯差別，表明兩種蘇醒期鎮痛處理方式并沒有失敗之處，但氟比洛酚酯聯合地左辛對蘇醒期鎮痛的整體效果是優于單純應用舒芬太尼的。日本的Ohmukai等[8]在一項納入了大樣本的隨機雙盲對照實驗研究中報道氟比洛酚酯用于術后疼痛可以達到73.9%的疼痛改善度。我國近些年的研究報道亦證實其鎮痛總有效率可達98%[9]。需要說明的是，焦亮等[10]在一項單純應用氟比洛酚酯和舒芬太尼的對比性研究中，結論認為舒芬太尼0.1μg/kg對蘇醒期鎮痛的效果優于氟比洛酚酯1mg/kg，其認為氟比洛酚酯主要作用于組織受到損傷的區域，而對于喉鏡牽拉和導管壓迫造成的咽部疼痛，效果不如舒芬太尼理想。結合本研究，上述研究中氟比洛酚酯的給藥時機是術畢前30min，而本研究是在麻醉誘導后立即應用，因此給了氟比洛酚酯充足的起效時間，開胸手術亦是以肌肉組織損傷為主，同時聯合了地左辛，因而總體鎮痛效果明顯好于舒芬太尼。

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