支氣管動脈栓塞術治療急性致命性大咯血的臨床療效

急性致命性大咯血是指從口鼻急劇噴射出大量鮮血，出血量在2 000ml以上，是呼吸系統患者常見的癥狀之一，死亡率超過50%，需立即進行干涉[1]。內科保守治療和外科手術切除對于急性致命性大咯血基本是無效的。隨著介入醫學的不斷發展，經導管支氣管動脈栓塞（bronchial ar tery embol ization，BAE）已成為治療急性致命性大咯血的首選手段，且療效較好。本院介入治療科對急診收治的18例急性致命性大咯血患者進行了BAE，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月～2017年1月急診收治的18例急性致命性大咯血患者，其中男12例，女6例；年齡34～68歲，平均年齡（45.0±7.1）歲；咯血量300～1 000 ml/次；6例伴有休克癥狀；基礎病因：肺結核61.1%（11/18）和支氣管擴張38.9%（7/18）。18例患者均經急診內科保守治療無效后行BAE。術前均行胸部X線片、胸部CT、實驗室等檢查，明確基礎病變、出血部位等。1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 術前與患者及其家屬溝通，交代術中風險，簽訂手術知情同意書。患者取頭側位，保持呼吸道通暢。吸氧，心電監護。對于有煩躁癥狀的患者術前肌注安定10mg。

1.2.2 導管和栓塞材料 常用導管：豬尾巴導管、眼鏡蛇導管、Simmon導管、獵人頭導管、胃左導管、肝管（美國Cook或Cordis公司)以及微導管（日本Terumo公司）。常用栓塞材料：聚乙烯醇（PVA）顆粒（美國Cook公司），明膠海綿顆粒（杭州艾力康醫藥科技有限公司），不同型號普通彈簧圈和微彈簧圈（美國Boston Scienti f ic或COOK公司）以及Interlock-35可解脫帶纖維毛彈簧圈栓塞系統（美國Boston Scientif ic公司）。

1.2.3 方法 采用Seldinger法穿刺股動脈置鞘，常規采用5F眼鏡蛇導管選擇行支氣管動脈造影，尋找責任血管；不能明確支氣管動脈開口時，可插入5F豬尾巴導管行胸主動脈造影，尋找支氣管動脈血管，明確其基本形態、數量、走行特點；根據病灶部位、血管形態，使用不同導管選擇造影，排除肺外體循環動脈供血如：鎖骨下動脈、甲狀頸干、胸廓內乳動脈、腋動脈、肋間動脈、膈動脈、腰動脈等。

對于責任血管的栓塞，選擇PVA顆粒或明膠海綿顆粒與造影劑混合，在透視下緩慢注入責任血管遠端，防止反流發生，栓塞至責任血管僅剩主干時停止栓塞，再次造影觀察栓塞情況；若責任血管與肋間動脈或脊髓動脈共干時，微導管超選，避開此類血管，透視下緩慢栓塞；對管徑較粗的責任血管，先選用PVA顆粒或明膠海綿顆粒栓塞責任血管遠端，近端可聯合不同型號的彈簧圈逐級栓塞。

1.3 術后處理 術后患者臥床休息，避免用力活動；積極治療原發病；密切觀察患者有無栓塞后并發癥如：胸痛、局部皮膚的壞死、脊髓損傷、肺梗死、支氣管食管瘺等，并對癥處理。

1.4 療效評定 據出血情況評價療效。顯效：24 h內無新鮮出血或1周內僅少量陳舊出血；好轉：有少量新鮮出血，1周內消失，1個月內未復發；無效：有新鮮出血，1周內復發大咯血。有效率=顯效率+好轉率。

2 結果

11例患者栓塞后，24 h內顯效，4例好轉，有效率為83.3%（15/18），隨訪半年無復發。1例患者2天后再次復發大咯血死亡，基礎病因為肺結核。2例術后咯血量較前減少，4天后再次復發大咯血，行第2次BAE術后，1例好轉，1例仍反復出現大咯血，在行第4次BAE術后，外科切除病變肺葉，基礎病因均為支氣管擴張。

3例患者栓塞后出現輕度胸痛癥狀，觀察2～3天后好轉，其余患者未出現相關并發癥。本組參與病灶供血的責任血管共54支（見表1及圖1）包括37%（20/54）的支氣管動脈和63%（34/54）的肺外體循環動脈（胸廓內乳動脈、肋間動脈、腋動脈、膈動脈、腰動脈）。

表1 各責任血管及所占比例Table1 Each responsible vesseland proportion

圖1 責任血管造影Figure1 Liability angiography

3 討論

導致急性致命性大咯血的常見病因包括支氣管擴張癥、肺結核病、肺部腫瘤、慢性支氣管炎、化膿性疾病、肺血管炎、心血管疾病和曲霉病等，其中發達國家與發展中國家在大咯血病因方面存在較大的差異。在中國等發展中國家，肺結核病仍然是最常見的病因，而支氣管癌和慢性炎癥性肺疾病則是構成的發達國家大咯血的最主要原因[2-3]。本研究中，導致急性致命性大咯血最常見病因為肺結核（61.1%，11/18），其次為支氣管擴張病（38.9%，7/18）。另外，導致大咯血其他原因還包括肺栓塞、肺大皰、肺動脈高壓、肺出血腎炎綜合癥、韋格納肉芽腫病、二尖瓣狹窄、三尖瓣心內膜炎、先天性心臟病、支氣管動脈瘤、肺包蟲囊腫、肺動靜脈瘺、縱隔畸胎瘤、原發性縱隔血管外皮細胞瘤以及經胸廓的細針穿刺活檢等[4]。

急性致命性大咯血是一種高死亡率的臨床急癥。早期的治療方法，除內科保守治療外，外科手術是能速度控制出血的最佳方法，但是需要做很多術前準備工作如胸部CT，肺功能，以及支氣管鏡等檢查，評估患者身體狀況并確定手術范圍。對于臨床上急性致命性大咯血的患者，這些術前準備工作是不可能完成的，且手術的損傷性也較大，嚴重降低了患者的生活質量[5]。1974年Remy首先報道了應用BAE治療大咯血并取得滿意的臨床效果[6]。隨著BAE技術的不斷發展，BAE不僅能夠用于無外科手術指征的患者，也可用于外科手術前的暫時止血，現已成為控制致命性大咯血的首選治療方法。本組15例致命性大咯血患者經BAE術后，止血效果滿意，且半年內無復發。1例患者在多次BAE術后行外科手術。因此，BAE能為急性致命性大咯血患者基礎疾病的治療或擇期手術的創造條件，且近期療效顯著。

BAE的常見并發癥包括發熱、胸痛、局部皮膚的壞死、肺梗死、支氣管食管瘺、呼吸困難、脊髓損傷以及術中操作造成血管內膜夾層、血管痙攣、動脈穿孔等。無意的脊髓動脈的栓塞仍是BAE最嚴重的并發癥，但本組病例無此并發癥出現。在栓塞過程中遇到與責任血管共干的脊髓動脈時，使用微導管是最可能避免脊髓損傷的方法，同時栓塞過程中，與患者積極交流，詢問其有無肢體感覺異常或背部突發疼痛等癥狀，一旦出現，停止栓塞，立即對癥處理。對不能明確脊髓動脈開口位置和無法避開脊髓動脈的責任血管，建議不要輕易栓塞。本組僅3例患者栓塞后出現輕度胸痛癥狀，未進行干預，觀察2～3天后好轉。研究[7]表明在BAE術中使用微導管可明顯減少栓塞并發癥發生。根據筆者經驗，通常病變的支氣管動脈開口較迂曲，使用普通導管難以選擇到病變血管末端，且容易造成血管內膜夾層或血管痙攣。栓塞過程中使用微導管超選擇至病變血管遠端，可由遠至近逐級栓塞病變動脈，使其栓塞完全，又可避免脊髓動脈誤栓等并發癥的發生。

造成致命性大咯血的責任血管除支氣管動脈外，肺外體循環動脈參與病灶供血也是其主要原因，同時也是造成患者反復急性大咯血的重要原因之一。本組參與病灶供血的肺外體循環動脈占63%（34/54）包括胸廓內乳動脈12支、肋間動脈8支、膈動脈7支、腋動脈5支、腰動脈2支，其中1例患者共有5支肺外體循環動脈參與病灶供血。結合文獻[8-9]，可能參與靠近肺尖部病灶供血的肺外體循環動脈有最上肋間動脈、鎖骨下動脈、胸廓內乳動脈、甲狀頸干、腋動脈；可能參與靠近肺下葉病灶供血的肺外體循環動脈有膈動脈、肋間動脈、肝動脈、胃左動脈、腰動脈。除肺外體循環動脈參與供血外，咯血復發的原因還包括責任血管不完全的栓塞、栓塞后病變血管再通或側枝循環的建立，或肺部原發疾病的進展所致的新病灶。因此對肺部原發疾病的治療和對責任動脈血管的栓塞是非常關鍵的。

BAE常用的栓塞材料包括：PVA顆粒，明膠海綿顆粒，彈簧圈。本研究中，大部分責任動脈血管栓塞使用的栓塞材料為PVA顆粒或明膠海綿顆粒聯合彈簧圈，或者單獨使用PVA顆粒或明膠海綿顆粒。每種材料都有各自的優缺點。PVA顆粒是生物相容性和非生物降解的，被認為是永久性栓塞劑。形狀不規則的PVA顆粒的聚集容易造成導管的堵塞或責任動脈血管的近端堵塞導致栓塞不徹底[10]。明膠海綿顆粒的成本相對與PVA顆粒較低，且大小可以控制。然而，由于明膠海綿顆粒是中效栓塞劑，可自然吸收，因此自發性責任動脈血管的再通率較高，咯血復發率也較高。早期文獻報道認為[11]，彈簧圈不應該用于BAE，因其可導致責任血管的近端閉塞，從而不能在必要時進行反復栓塞。因此，彈簧圈的使用阻礙了相同責任動脈血管的重復栓塞。然而，相對于單獨使用PVA顆粒或明膠海綿顆粒，彈簧圈的使用能夠使主干較粗的責任動脈血管栓塞更徹底。在本研究中，使用彈簧圈栓塞治療咯血被證明是安全和有效的。

本研究存在的局限性主要是研究的樣本較小，后期隨訪時間周短，未來需要更多的病例來驗證我們的結果。

綜上所述，BAE是急性致命性大咯血的重要治療手段，近期療效較好，能夠為基礎疾病的治療和擇期外科手術提供保障。BAE術中應注意尋找參與病灶供血的肺外體循環動脈以及防止嚴重并發癥。

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