血液透析治療糖尿病腎病終末期療效和并發癥分析

鄭宇，滑曉莉

（昌吉市人民醫院，新疆 昌吉 831100）

糖尿病腎病是糖尿病微血管常見并發癥之一，這也是引起患者死亡重要原因之一。終末期糖尿病腎病患者普遍存在毛細血管堵塞情況，伴隨嚴重腎小球玻璃樣，存在嚴重氮質潴留[1]。目前終末期糖尿病腎病患者主要實施血液透析治療，但是由于患者病情嚴重，發展進展快，透析水平不高[2]。為分析血液透析前后終末期糖尿病腎病臨床指標變化，以本院患者為研究對象開展研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院在2015年12月～2016年12月收治患者糖尿病腎病終末期78例、慢性腎小球腎炎患者40例為研究對象，告知患者研究目的，患者自愿選擇治療方式，治療中可以根據患者意愿更改治療方案。糖尿病患者依照是否使用血液透析分為A組（42例）和B組（36例），慢性腎小球腎炎患者為C組（40例），A組男26例，女16例，年齡42～79歲，平均（63.2±5.6）歲，B組男21例，女15例，年齡41～75歲，平均（64.1±5.9）歲，C組男25例，女15例，年齡43～81歲，平均（64.2±5.8）歲，患者的臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

納入標準：糖尿病診斷符合WHO制定標準；腎病符合內科學慢性腎衰竭、尿毒癥標準。排除標準：心力衰竭；不穩定心絞痛；合并腫瘤；慢性感染；活動性肝炎。

1.2 方法 所有患者均實施常規治療，糾正貧血、糾正代謝紊亂、降血壓等治療。B組患者采取非透析治療，

A組和C組患者實施血液透析治療，在血液透析之前建立長期動靜脈內痿，血液透析儀器為4008B透析機，膜面積1.8m2，流量500ml/min，每周血液透析2～3次，每次4小時，透析液為碳酸氫鈉。

1.3 觀察指標 測定所有患者血液透析前后血糖變化，采用穩豪倍優型血糖分析儀測定，嚴格按照說明書操作。在血液透析前測定空腹血糖、睡前血糖、三餐后2 h血糖等。糖化血紅蛋白測定采用ycocard Reader特種蛋白分析儀。腎功能指標測定尿素氮和肌酐，尿素氮采用全自動生化分析儀DXC800測定。記錄治療中3組患者并發癥情況。

1.4 統計學方法 采用 Microsof t Excel建立數據庫，用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后臨床指標變化 血液透析前，A組、B組在血糖指標方面，除了早餐后血糖指標之外，其余血糖比較差異有統計學意義（P＜0.05）。血液透析后，A組血糖指標得到改善，尿素氮和肌酐指標差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后患者生化指標得到改善，A組平均動脈壓顯著低于B組，A組白蛋白、血紅蛋白、血磷指標顯著高于B組（P＜0.05），透析前后早餐后血糖無明顯變化，見表1。

2.2 并發癥比較 治療中并發癥較多，包括低血糖、感染、低蛋白血癥、心血管疾病等，A組患者并發癥發生率顯著高于C組（P＜0.05），見表2。

表1 治療前后臨床指標變化（±s）Table1 Changes in the clinical indexesbeforeand after treatment(±s)

表1 治療前后臨床指標變化（±s）Table1 Changes in the clinical indexesbeforeand after treatment(±s)

指標B組（n=36）空腹血糖（mmol/L）早餐后血糖（mmol/L）中餐后血糖（mmol/L）晚餐后血糖（mmol/L）平均動脈壓（mmHg）白蛋白（g/L）睡前血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）血肌酐（μmol/L）血尿素氮（mmol/L）血磷血紅蛋白（g/L）6.6±1.4 8.8±1.5 9.8±1.6 9.6±1.6 118.6±25.4 24.4±2.6 6.9±1.5 7.5±1.2 48.2±14.2 4.9±1.0 1.75±0.54 75.8±12.5 A組（n=42）透析前7.8±1.1 9.2±1.9 11.0±1.3 10.2±1.2 112.5±25.3 24.1±7.4 8.3±0.9 8.4±1.6 561.4±152.2 20.1±6.3 1.74±0.52 76.2±12.6透析3月后（非透析日）6.1±1.0 9.3±1.1 10.2±1.9 9.6±0.8 95.2±21.6 34.7±6.2 7.7±0.9 7.5±1.2 281.2±62.3 12.7±3.5 2.39±0.74 103.5±11.4

表2 兩組患者并發癥發生率比較（n）Table 2 Comparison of complications in two groups(n)

3 討論

糖尿病腎病是引起糖尿病患者死亡主要原因，分析采用血液透析對臨床指標的影響有重要現實意義。

3.1 臨床指標變化 在以往文獻報道中，終末期糖尿病腎病患者血液透析指標已經成為重要治療方式之一[3]，但是在臨床應用中發現，部分患者身體不耐，實際應用效果不佳。

部分研究分析中指出血液透析患者對生化指標的影響存在不確定性，認為終末期糖尿病腎病患者實施血液透析治療后[4-5]，血糖將會升高。在本組研究中可以看出血液透析前，A組、B組在血糖指標方面，除了早餐后血糖指標之外，其余血糖指標差異有統計學意義（P＜0.05）。血液透析后，A組血糖指標得到改善，尿素氮和肌酐指標比較差異有統計學意義（P＜0.05）。透析前后早餐后血糖無明顯變化。與以往研究報道結果并不一致，尤其是空腹血糖方面，改善情況更加明顯。在研究中，有學者指出血液透析患者實施胰島素治療能夠減少胰島素用量[6]，認為實施血液透析后，能夠清除胰島素聚合物，改善胰島素抵抗，提高周圍組織對胰島素的敏感性，改善血糖指標。在研究血糖指標變化中，發現患者早餐后血糖沒有出現顯著變化[7]，可能是因為患者空腹血糖含量較低，應調整胰島素用量，減少胰島素對之間的影響。

3.2 并發癥分析 在相關并發癥研究分析中，多認為血液透析存在多種并發癥[8]，本組研究與以往研究結果相一致，在并發癥分析中可以看出，治療中并發癥較多，包括低血糖、感染、低蛋白血癥、心血管疾病等，A組患者并發癥發生率顯著高于C組（P＜0.05）。

糖尿病腎病血液透析低血糖的出現原因不明確，考慮是多種原因引起的。臨床血液透析應用經驗發現[8]，糖尿病腎病患者在血液透析中存在體質量增加的情況，加上患者長期胃腸功能紊亂，出現體質量增加的情況；終末期糖尿病腎病患者糖代謝紊亂，容易出現低血糖，患者出現低血糖后，還會引起升糖激素分泌量上升，缺乏敏感性，出現更長時間的低血糖。糖尿病腎病由于全身血管病變和神經紊亂，血液透析引起超濾、血液體外循環，導致血流流變學急劇變化，進而加重心腦血管系統損傷[8]。低血糖還會引起交感神經系統興奮異常，引起心腦缺血缺氧，而且老年人反應遲鈍，加劇了心腦血管事件意外的出現。

糖尿病腎病隨著病情進展，開始出現蛋白尿，血液透析是誘發低血壓的出現。糖尿病腎病患者由于存在微血管病變，伴隨血管順應性下降、交感神經反射異常，在血容量下降情況下，非常容易出現低血壓。在研究中也發現患者還有心血管疾病、感染等并發癥，發生率均很高，這是因為糖尿病腎病患者長期嚴格控制水分攝入，對于水分依從性較差，血容量負荷過大，容易誘發心血管時間[9]。糖尿病代謝紊亂容易導致心肌僵硬、心肌順應性差。糖尿病腎病患者存在代謝異常，出現貧血、營養不良等，將會加重心肌損害，加重心力衰竭。血液透析后，促紅細胞生成素使用引起血液黏稠度升高，血容量減少，誘發血栓形成，反復穿刺下加重血管硬化。患者如果反復出現低血糖還會影響到透析效果。在本組研究中也發現部分患者存在胃腸道出血，這可能是感染引起胃腸粘膜病變，也可能是因為患者植物神經紊亂，誘發胃腸道出血。感染是常見并發癥，一般是高血壓引起的免疫能力下降引起。

糖尿病腎病血液透析的護理：在糖尿病腎病血液透析護理中，重視心理護理、血糖控制護理、并發癥護理等。對患者開展有效心理疏導，促使患者認識到治療難度，能夠客觀面對資料效果。同時鼓勵患者，減少精神壓力，提高治療依從性。在血糖控制護理中，嚴密監控患者血糖變化，叮囑患者定期開展血糖檢查，觀察患者是否出現低血糖，及時補充食物，減少低血糖的出現。并發癥護理中，嚴密監控患者血壓變化，調整血液透析血容量，并積極宣傳并發癥相關知識，心功能不全也是常見并發癥，因此需要積極醫學知識宣講，鼓勵患者盡早開展血液透析治療。心功能不全是常見并發癥之一，可以調整患者臥位。在穿刺時，避免對同一穿刺部位進行穿刺，可以采用繩梯式穿刺法。

總之，血液透析治療終末期糖尿病腎病療效明確，并發癥較多，建議實施個性化胰島素，減少血糖波動，同時需要盡早開展血液透析，透析期間嚴格控制血糖、體重，控制血壓，在醫生指導下口服阿司匹林。

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