2型糖尿病患者頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈硬化相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

吳利，朱紅，曹長(zhǎng)春，周文，劉從兵

（1.南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 宿遷 223800；2.南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院超聲科，江蘇 宿遷 223800）

最新的大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查資料顯示我國(guó)成年人的2型糖尿病發(fā)病率迅速上升至11.6%，糖尿病前期患病率達(dá)50.1%[1]。糖尿病已成為威脅人類健康的三大非傳染性疾病之一[2]，因我國(guó)糖尿病的知曉率低、就診率低、達(dá)標(biāo)率低，導(dǎo)致糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率逐漸上升，其中糖尿病性周圍血管病變（peripheral vascular disease，PVD）尤其是頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈硬化引起生活質(zhì)量下降、截肢、致殘，甚至死亡，嚴(yán)重威脅人類健康，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。本研究主要通過(guò)分析糖尿病性頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈硬化的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，提高患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2016年11月本院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者327例。其中男193例，女134例。年齡25～84歲。168例患者合并不同程度的頸動(dòng)脈和（或）下肢動(dòng)脈硬化病變，159例患者無(wú)頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈硬化病變。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者必須診斷為2型糖尿病，均符合1999年WHO糖尿病專家委員會(huì)提出的2型糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)[3]；②年齡25～84歲；③糖尿病病程為6個(gè)月～27年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病、特殊類型糖尿病、妊娠糖尿病；②急慢性感染期；③下肢外傷史；④合并抑郁癥；⑤肝腎功能嚴(yán)重障礙等疾病；⑥既往腫瘤病史；⑦使用糖皮質(zhì)激素；⑧如強(qiáng)直性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病。分組標(biāo)準(zhǔn)：以超聲檢查結(jié)果為判定頸動(dòng)脈和（或）下肢動(dòng)脈硬化的指標(biāo)。將患者分為有病變組和無(wú)病變組。動(dòng)脈硬化的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：血管彩超檢查顯示頸動(dòng)脈和（或）下肢動(dòng)脈一處或多處部位顯示有血管壁硬化、內(nèi)中膜增厚或有斑塊形成，甚至管腔有不同程度狹窄，均診斷糖尿病性頸動(dòng)脈和（或）下肢動(dòng)脈硬化病變。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料及生化指標(biāo) 收集性別、年齡、病程、吸煙史、CAD、CVD及糖尿病并發(fā)癥情況，包括頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈病變、DR、DN、DPN。檢測(cè) SBP、DBP、TG、TC、HDL-C、LDL-C、HbA1c、FBG、PBG、FIns、2 hIns等指標(biāo)。TG、TC、HDL-C、LDL-C水平均采用貝克曼5400生化分析儀測(cè)定，HbA1c水平測(cè)定采用層析濾過(guò)法（日本東曹G7全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀，參考值范圍：4.0%～6.0%），血漿葡萄糖濃度檢測(cè)采用葡萄糖氧化酶偶聯(lián)比色法（GOD-POD法），血漿胰島素及C肽濃度測(cè)定采用放射免疫法。

1.3.2 血管彩超檢查（彩色多普勒超聲儀西門子2000）患者取仰臥位，充分暴露頸部，將探頭置于頸部，掃描雙側(cè)頸動(dòng)脈，然后將探頭分別置于雙下肢各血管走行處探查，包括股淺、深動(dòng)脈，脛前、后動(dòng)脈，腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等。觀察各動(dòng)脈血管內(nèi)膜情況，有無(wú)增厚及斑塊形成[4]。

1.4 糖尿病相關(guān)并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn) ①糖尿病性視網(wǎng)膜病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)：分為六期，Ⅰ期：微血管瘤，出血；Ⅱ期：微血管瘤，出血并有硬性滲出；Ⅲ期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出；Ⅳ期：新生血管形成，玻璃體出血；Ⅴ期：機(jī)化物增生；Ⅵ期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明；Ⅰ～Ⅲ期為背景性視網(wǎng)膜病變（BDR），Ⅳ～Ⅵ期為增殖性視網(wǎng)膜病變（PDR），其診斷由眼科醫(yī)師通過(guò)眼底鏡檢查明確；②糖尿病性腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)：在避免劇烈運(yùn)動(dòng)、感染、心力衰竭、顯著高血壓、顯著高血糖及其它原因引起的腎損害等，測(cè)定尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR），UACR結(jié)果異常者，應(yīng)重復(fù)檢測(cè)以明確診斷，如3次UACR中有2次升高，男性＞2.5mg/mmoL，女性＞3.5mg/mmoL，為糖尿病性腎病；糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病性腎病為糖尿病性微血管病變；③糖尿病性周圍神經(jīng)病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)：明確的糖尿病病史，具備周圍神經(jīng)病變的癥狀和體征；肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查等有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，同時(shí)排除其它引起周圍神經(jīng)病變的原因，如頸腰椎病變、腦梗死、格林-巴利綜合征、嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性病變等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。組間分析采用秩和檢驗(yàn)。用Logistic回歸分析有病變組的危險(xiǎn)因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2型糖尿病患者頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈硬化的單因素分析 有病變組與無(wú)病變組間的所有影響因素進(jìn)行組間統(tǒng)計(jì)描述及單因素分析。兩組比較，有病變組患者糖尿病病程更長(zhǎng)，收縮壓更高，F(xiàn)BG更高，LDL-C更高，空腹胰島素水平更高（P＜0.05），具有CAD、CVD及合并DPN、糖尿病性微血管病變的患者頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈硬化病變的患病率更高（P＜0.05），見表1。

表1 2型糖尿病患者頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈硬化的單因素分析Table1 Single factoranalysisof type 2 diabetic patientsw ith carotid and lowerextremity arteriosclerosis

2.2 多因素Logistic回歸分析 將以上自變量引入多因素Logistic回歸分析模型，提示病程、LDL、SBP、CAD、糖尿病性微血管病變是糖尿病性頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈硬化發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 2型糖尿病患者頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈硬化多因素Logistic回歸分析結(jié)果Table2 Multivariate Logistic regression analysisof carotid and lower extrem ity atherosclerosis in patientsw ith type2 diabeticmellitus

3 討論

糖尿病性周圍大血管病變包括頸動(dòng)脈及四肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，主要以頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈為主，是導(dǎo)致腦卒中、足潰瘍及下肢截肢的主要原因[5]。本研究結(jié)果顯示2型糖尿病患者的性別、病程、FBG、SBP、LDL、FIns、CAD、合并DPN及微血管病變與頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈硬化的發(fā)病密切相關(guān)。其中病程、LDL、SBP、CAD、微血管病變?yōu)槠洫?dú)立危險(xiǎn)因素，與國(guó)內(nèi)外眾多研究結(jié)果基本相同[6-8]。目前認(rèn)為：血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病的始動(dòng)環(huán)節(jié)，引起機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成與發(fā)展。而糖尿病患者的內(nèi)分泌及代謝紊亂，胰島素抵抗（IR）和高胰島素血癥在糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化形成中起著重要的作用。研究發(fā)現(xiàn)，胰島素抵抗可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的破壞，動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖，抗氧化作用失調(diào)，高胰島素血癥使機(jī)體抗氧化能力減弱，直接損害內(nèi)皮細(xì)胞，從而促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)展[9-11]。

WHO糖尿病血管病變多國(guó)研究顯示[12]：血脂紊亂程度及收縮壓水平與糖尿病性外周大血管病變均密切相關(guān)。糖尿病患者特有的血脂異常，主要表現(xiàn)為甘油三酯升高，高密度脂蛋白水平降低和低密度脂蛋白水平增高[13]，由于LDL易于氧化，且與動(dòng)脈壁親和力增加，更具有致動(dòng)脈粥樣硬化作用[14]。另外，肝臟產(chǎn)生VLDL過(guò)多導(dǎo)致高甘油三酯血癥，促進(jìn)了高胰島素血癥的發(fā)生。高胰島素水平參與誘發(fā)慢性炎癥反應(yīng)，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂及血小板聚集，從而參與并加重動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生[15]。而糖尿病患者高血壓的發(fā)病率是一般人群的2～4倍，高收縮壓是致動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，在大血管病變的發(fā)生發(fā)展中起重要作用[16]。其導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化作用與其影響血管內(nèi)皮與平滑肌細(xì)胞、內(nèi)膜通透性以及加重血管內(nèi)膜損傷等相關(guān)。

目前已有研究表明[17-18]：當(dāng)病患發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈斑塊形成時(shí)，其CAD發(fā)病率亦增高，同時(shí)有冠心病史的患者頸動(dòng)脈病變的檢出率也顯著增高。2型糖尿病患者微血管病變提示患者體內(nèi)存在廣泛性的內(nèi)皮細(xì)胞紊亂，是大血管病變及神經(jīng)病變的病理基礎(chǔ)，是早期大血管病變的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，糖尿病性微血管病變與外周大血管關(guān)系密切[19]。本研究也顯示CAD是2型糖尿病患者頸動(dòng)脈和（或）下肢動(dòng)脈硬化病變發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究有病變組糖尿病性微血管病變發(fā)病率更高，糖尿病性微血管病變有助于反映外周大血管病變的進(jìn)展[20]。

另外，本研究顯示男性發(fā)病率明顯高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。涂靜等[21]認(rèn)為，在相同年齡段內(nèi)，女性外周血管病變的患病率明顯低于男性，且發(fā)病時(shí)間晚于男性。這種差異形成的原因是多方面的，如吸煙、生活習(xí)慣、代謝因素、對(duì)治療的依從性、絕經(jīng)前生理性雌激素對(duì)女性患者機(jī)體的保護(hù)作用等。但是當(dāng)年齡≥50歲時(shí)，大血管病變的患病率隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸增加，這可能與男/女性患者，隨著年齡增長(zhǎng)，生理性雄/雌激素水平逐漸下降，失去其保護(hù)作用有關(guān)[22]。

而隨著病程的延長(zhǎng)，上述的危險(xiǎn)因素的影響持續(xù)存在或加重，引起血液黏滯度升高、多元醇通路激活、糖基化終末產(chǎn)物堆積等，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，從而導(dǎo)致血管病變[23]。糖尿病病程越長(zhǎng)，頸動(dòng)脈和（或）下肢動(dòng)脈硬化的患病率越高。因此，病程亦是糖尿病性外周大血管病變的危險(xiǎn)因素。

總之，糖尿病性外周大血管病變是多種因素共同作用的結(jié)果，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，糖尿病性外周大血管病變對(duì)機(jī)體的危害除了導(dǎo)致下肢缺血性潰瘍和截肢外，更重要的是這些患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)明顯增加及更高的死亡率，所以早期診斷有非常重要的意義。本研究提示病程、LDL、收縮壓、CAD、糖尿病性微血管病變?yōu)槠洫?dú)立危險(xiǎn)因素，針對(duì)其多危險(xiǎn)因素共同干預(yù)，可有效防止糖尿病性外周大血管病變的進(jìn)展，從而提高患者的生活質(zhì)量。

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