彈性髓內釘內固定治療兒童肱骨干骨折療效體會

林龍，付德生，樊展，鄧健，程一書

(湖北省英山縣人民醫院骨科，湖北 英山 438700)

兒童肱骨干骨折在臨床上發生率相對較低，占兒童全部骨折的2%～5.4%[1]。近年來，隨著材料科學和內固定技術的發展，移位的兒童肱骨干骨折越來越多地采用手術治療。2013年1月至2016年12月，筆者采用閉合復位或小切口輔助復位彈性髓內釘內固定治療兒童肱骨干骨折26例，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例，男18例，女8例；年齡5～12歲，平均7.5歲；左側12例，右側14例；均為閉合性骨折。手法復位不理想，有20°以上的成角或2 cm以上的短縮，有手術適應證。其中橫形骨折12例，螺旋形骨折8例，斜形骨折4例，粉碎性骨折2例。受傷至手術時間1～8 d。

1.2 手術方法 臂叢阻滯或全身麻醉下手術?；純喝∑脚P位，C型臂X線機透視下，先行手法閉合初步復位骨折，兩助手分別握肱骨遠近端及肘部進行對抗牽引，術者再施以擠壓、捺正、回旋等手法，糾正側方、成角、旋轉移位，使骨折遠近端大致對位。常規消毒、鋪巾，選擇直徑合適的彈性髓內釘進行預彎，預彎弧度為肱骨干髓腔直徑的3倍，弧的頂點位于骨折區，釘頭與弧型一致。根據骨折線的位置選擇穿釘方法。骨折線偏近側者采用逆行穿釘法：于肱骨外髁上方約1.5 cm處作一長約3 cm切口，鈍性分離至骨膜，切開骨膜，于骨骺近側2 cm處用開口錐與肱骨縱軸呈約45°角開口，插入第1枚釘，推進到骨折平面暫停，通過手摸心會進一步復位骨折并根據X線透視影像，旋轉調整彈性釘釘尖的方向，穿過骨折線進入近端髓腔，直至遇到較大阻力時停止。于上一進釘點的近側1 cm、前側1 cm處以同樣方法開口置入第2枚彈性髓內釘。C型臂透視下檢查骨折及兩枚髓內釘的位置，釘的頂端達到肱骨近端骨骺板的遠端，稍折彎尾部后剪斷，釘尾留0.5～1.0 cm。骨折線偏遠側者采用順行穿釘法：第1枚釘的進釘點位于肱骨近端的外側，約與三角肌止點等高處，第2枚釘的進釘點位于第1枚釘的遠側1 cm，前側1 cm處。進釘方法與逆行穿釘相同。對難以閉合復位的病例可在骨折端作一1.5～2.0 cm小切口輔助復位。本組26例行小切口輔助復位4例，其中1例為粉碎性骨折，3例為斷端有軟組織嵌入，其余22例均閉合復位成功。

1.3 術后處理 術后應用抗生素24～48 h預防感染，“U”型石膏或小夾板外固定3～4周。復查X線片有明顯骨痂形成時去除外固定，行肩、肘關節主動功能鍛煉。根據骨折愈合情況，術后6～10個月取出髓內釘。

2 結 果

本組26例均獲得隨訪，時間9～18個月，平均12個月。骨折愈合時間3～5個月，平均3.5個月。術后出現釘尾皮膚刺激癥狀2例，拔除髓內釘后癥狀消失。無感染、延遲愈合、畸形愈合、髓內釘斷裂、橈神經損傷等并發癥發生。術后6～10個月取出髓內釘，均未發生再骨折。按照Flynn評分標準[2]評定，優21例，良4例，可1例。全部患兒肩、肘關節活動良好，均恢復到傷前的活動。

典型病例為一8歲患兒，2015年11月因“摔傷致左上臂疼痛、活動障礙3 h”入院，入院診斷為：左肱骨干骨折，傷后3 d在全麻下行左肱骨干骨折閉合復位彈性髓內釘內固定術，術后患肢完全恢復正常，手術前后影像學資料見圖1～3。

林龍，付德生，樊展，等.彈性髓內釘內固定治療兒童肱骨干骨折療效體會[J].實用骨科雜志，2018，24(2)：175-177.

圖1 術前正側位X線片示肱骨干中下段橫形骨折

圖2 術后4個月正側位X線片示骨折愈合良好，骨折線消失

圖3 術后8個月取出內固定后正側位X線片示無成角、旋轉畸形，無再發骨折

3 討 論

3.1 兒童肱骨干骨折治療方法的選擇 移位的兒童肱骨干骨折保守治療采用手法復位小夾板或外固定架、石膏外固定，常難以達到較為精確的對位對線，且需長時間制動，護理困難，后期伴有骨折再移位、畸形愈合、肩肘關節功能障礙等并發癥。傳統的切開復位鋼板內固定，需要廣泛顯露和剝離骨膜，創傷大、出血多，有較高的神經和骨骺損傷風險。20世紀80年代法國Nancy醫院最早報道了采用彈性髓內釘固定治療兒童股骨骨折的臨床結果，隨后彈性髓內釘成為處理兒童長骨骨折普遍采用的一種方法，并在肱骨骨折上也得到了很好應用[3]。目前，彈性髓內釘固定治療兒童肱骨干骨折已受到國內外小兒骨科醫師的普遍認可。

3.2 彈性髓內釘固定的優勢 彈性髓內釘為鈦合金材質，組織相容性好，具有低彈性模量、高彈性的特點，排斥反應少，感染率低。其通過進釘點、弧頂點及釘頭部與髓腔壁接觸產生的彈力對骨折進行三點固定，較好地維持骨折端的解剖對位，且圓弧形的彎頭設計為閉合復位時髓內釘順利穿過骨折端提供了方便。一般根據骨折線的位置選擇進針點，可位于肘上或肩部遠離骨骺的部位，不損傷骺板，無需顯露橈神經，避免了骨骺和神經損傷的風險。彈性髓內釘固定切口小、術后疤痕小、外形美觀，通過閉合復位或小切口輔助復位，對骨折局部血運破壞少，為中心性彈性固定，允許骨折端微動，有利于骨痂形成，促進了骨折早期愈合，同時避免了鋼板螺釘偏心固定所產生的應力遮擋，內固定物取除后再骨折發生率少[4]。骨折愈合后二期取內固定裝置簡單，僅需切開皮下用專用工具拔出即可，可在門診完成，二次創傷小，節約了住院費用。

3.3 應用體會 a)釘的直徑選擇非常重要。術前測量髓腔最狹窄部位的直徑，所選彈性髓內釘的直徑應為髓腔最狹窄部位直徑的40%，如果介于兩個型號之間，取型號較大者。預彎部位根據術前X線片提示的骨折部位進行預彎，弧度為髓腔直徑的3倍，弧頂位于斷端；b)2枚釘的直徑、長度應相同，其曲率的頂點位于骨折部位，以維持良好的張力平衡；c)釘尾的殘留部分應長短合適(約0.5～1.0 cm)，太長容易引起與周圍皮膚軟組織摩擦，發生“激惹”現象，太短則不便于術后取出；d)進釘時動作輕柔，切忌盲目轉動、暴力推頂，特別是在彈性髓內釘穿過骨折斷端時，一定要攝正側位X線片確保釘位于髓腔內，防止損傷周圍血管神經或造成骨折塊碎裂、釘頭穿出骨皮質；e)患兒年齡一般以3～13歲為界，5～10歲為宜[5]。對體重超過50 kg或年齡大于13周歲的兒童，彈性髓內釘的固定力較弱，穩定性不夠，需慎重使用；f)閉合復位首先要分析受傷機制和X線、CT片上骨折移位的方向，還取決于術者的經驗。橫斜形骨折在持續對抗牽引下，通過兩骨折端的對向推擠、捺正等手法，多數可以復位。螺旋形骨折，在術者施以旋轉、擠壓等手法的同時，常需要助手配合旋轉牽引。粉碎性骨折由于附著肌肉的牽拉，移位較復雜或斷端有碎骨塊、軟組織的嵌入，閉合復位較難成功。如果閉合復位困難，不能一味強調閉合手術，可在斷端作小切口輔助復位。反復閉合復位，會加劇骨折部位的軟組織創傷，增加血管神經損傷的風險[6]。Altay等[7]研究表明，輔助小切口復位，不但縮短手術時間和射線暴露時間，同樣能達到閉合復位的骨折愈合效果；g)由于兒童自制力較差，活潑好動，彈性髓內釘為相對穩定固定，術后必要時給予適當的制動并避免過早負重，以免骨折再移位。

綜上所述，我們認為閉合復位或小切口輔助復位彈性髓內釘內固定治療兒童肱骨干骨折具有微創、固定可靠、骨折愈合快、并發癥少、肩肘關節功能恢復良好等優點，是治療兒童肱骨干骨折的有效方法。

[1]黃耀添，頡強，趙黎和，等.洛克伍德-威爾金斯兒童骨折[M].7版.北京：人民軍醫出版社，2014：619.

[2]FlynnJM，Hresko T，Reynolds RA，et al.Titanium elastic nails forpediatric femur fractures：a multicenter study of early results with analysis of complications[J].J Pediatr Orthop，2001，21(1)：4-8.

[3]王 偉，程少文，彭 磊，等.彈性髓內釘在兒童肱骨骨折中的應用[J].臨床小兒外科雜志，2011，10(1)：31.

[4]黃海彬，王忠，金國華.彈性髓內釘治療成人肱骨干骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2011，26(3)：250-251.

[5]溫輝林，王友化，王洪，等.經皮鈦制彈性髓內釘治療兒童長骨骨干骨折[J].臨床骨科雜志，2008，11(1)：8.

[6]劉德俊，嚴晨，李關興.動靜力型髓內釘及彈性髓內釘治療脛腓骨干骨折[J].實用骨科雜志，2015，21(2)：183.

[7]Altay MA，Erturk C，Cece H，et al.Mini-open versus closed reduction in titanium elastic nailing of paediatric femoral shaft fractures：a comparative study[J].Acta orthopaedica Belgica，2011，77(2)：211-217.