基于病例的臨床推理教學模式構建

皇甫立軍，閆 玲

（徐州醫科大學,江蘇 徐州 221004）

臨床推理能力通常被定義為“思維與臨床實踐相關的決策過程”或“診斷問題的解決”。如何提高臨床醫學生的臨床推理能力一直是國內外臨床醫學教育關注的問題。基于病例的臨床推理（Case-BasedClinicalReasoning,CBCR）教育是一種預培訓的設計,是針對進入臨床之前的學生以小組形式進行的在實踐中應對臨床問題的一種教學模式,通過這種教學模式,可以明顯提高學生的臨床推理能力[1]。自2005年以來,CBCR的方法已被用作本科醫學研究的杠桿,其已被證明在醫學教育背景下對專業課程改革有很強的實用性[2]。這種方法以學生為中心并以問題為基礎,可以在現有的課程中應用,刺激了課程整合,是被推薦的示范性現代醫學教育方法[3]。

1 CBCR的特點

CBCR與基于問題的教學[4]（Problem-BasedLearning,PBL）模式具有相同點,如小組形式、沒有傳統的教師角色,但CBCR并不等同于PBL。PBL是達到個人的教學目標進而獲得新的知識的一種學習[5],而CBCR重點是應用系統獲得的先驗知識的培訓,但現在以臨床方式進行,旨在建立疾病腳本—疾病的心理表征,同時支持獲得診斷性思維習慣[6]。CBCR可以概括為小組臨床推理的實踐,在實踐中觀察CBCR時,可以考慮如何將其特征更普遍地應用于臨床前課程。

2 CBCR教學模式

CBCR課程強調以前獲得的知識和應用,而非臨床或基礎理論的“演繹”,因此獨立于并行課程或單元,其教學模式由以下幾部分組成。

（1）小組會議。CBCR課程由一系列長時間可能是一學期、一年或幾年的小組會議（小組討論）組成,通常由10～12個人組成固定小組,每3～4周或更頻繁地定期進行會面。小組會議時間首先要避免與學生的其他課程時間沖突,同時會議間隔時間應該保證學生、同齡教師及顧問有足夠時間為下一次小組會議做準備。不超過12人的小組,保證了每名學生積極參與討論。會議期間通常會討論一個或兩個患者的病例。會議由3名同齡教師主持。會議前,學生需要閱讀關于本次病例主題的推薦文獻,每次會議之后留給學生自主學習時間,通過自主學習,學生可以合理分配時間和小組成員各自的任務,同時小組會議的效率會顯著提高。

（2）CBCR病例。CBCR病例一般包括年齡、性別、主訴或癥狀,反映患者在臨床中的表現方式。病例的背景可能在醫生辦公室、急診室、門診部或在醫院病房。開始時,學生不得被指定特定的方向或診斷,在固定的時刻由同齡教師中斷,選擇適當的時候分發或朗讀提供有關患者的新調查結果（更多的既往史、體格檢查或診斷檢測的新結果）。病例往往集中在本課程的關鍵階段,一個完整的病例包括從最初的介紹到治療后的整個過程。病例描述應該涉及相關病理生理學背景和基礎醫學（如解剖學、生物化學、細胞生物學、生理學）。

（3）同齡教師。小組會議由3名學生充當同齡教師并進行引導。3名擔任同齡教師的學生在會議之前和會議期間分發各自任務,一名同齡教師擔任主席負責給學生解釋CBCR程序及主持整個會議,一名給學生提供額外的信息或提示,另一名在每個問題或討論后進行總結,3名同齡教師在整個過程中輪流扮演這些角色。同齡教師引入患者病例并準備好該病例的前幾個問題,需要提前了解患者的更多信息,并在會議期間的適當時間根據他們提前收到的指示披露這些信息。

（4）顧問。臨床醫生在所有CBCR教育中被稱為“顧問”,臨床醫生可以來自各個臨床科室,并非必須是某個領域的專家,甚至具有一定實踐經驗且不斷學習前沿知識剛畢業的研究生也可以擔任顧問。通常一名顧問在整年內為一個團隊提供指導,每次會議都需要在場監督整個小組會議,記錄學生的出勤率與參與度。與傳統的教學模式不同,在CBCR教學中顧問只是在真正需要時才會進行干預,同時激勵同齡教師引導好小組成員,適當的時候以適應性的方式指導CBCR會議,并對病例的詳細格式與描述能夠準確講解,解答學生提出的所有問題,指導小組會議。

（5）CBCR學習材料。CBCR學習材料包括一個通用的學習指南（其中包括規則解釋、行動過程、評估程序等）、每次CBCR課程的學生版本（包括學習目標、要求、案例介紹和問題）、同齡教師版本（包括學生版本的所有信息、附加信息、提示以及在特定時間要告知學生關于患者的其他信息）以及每次會議CBCR病例的完整顧問版本（包含所有問題的詳細答案、同齡教師的所有建議和提示以及在會議期間所有應該透露的患者信息）。所有學生也可以獲得短期講義或由同齡教師自制的講義,以便在診斷過程中需要時獲得新的臨床信息。

（6）CBCR課程評估。CBCR課程結束后要對學生所有疾病知識和作為學生、同齡教師的積極參與程度進行評估。學生不管是作為小組成員或是同齡教師都要積極參與每次會議,并通過課程考試,其中參與每次會議打分占最終成績的12%,測試分占最終成績的88%。①參與打分。由同齡教師打分與顧問打分兩部分組成。每次小組會議每名學生都應該參加,缺勤兩次以上,直接為0分。小組會議中每名學生都應該參與討論,如果因害羞等原因參與討論次數很少的學生或在小組會議前及期間并未對病例做充分背景知識準備的學生都被認為是不積極參與,將會被扣分。②CBCR測試。測試由一系列問題組成,題目開始是關于年齡、性別和主訴的簡短描述,之后會提供一些其他信息,緊接著會提出一些問題,要求學生從表格中選擇正確的答案。備選答案內容按類別如診斷、既往史、體格檢查、診斷測試項目選擇及治療等以表格的形式列出。為了讓學生了解測試形式,一般在正式測試之前一個月要進行一次模擬考試。

對臨床問題的系統闡述在醫生的職業生涯中是必不可少的,CBCR要求學生以應用于臨床實踐為目的去思考,CBCR教學模式提供給學生將先前所學知識應用于臨床問題的機會。學生通過臨床情境學習臨床推理,小組的方式不僅可以激勵學生,而且可以刺激學生進一步討論診斷過程。CBCR注重學習解決臨床問題,這種課程模式使病理生理學、流行病學和臨床決策等知識整合在一起。CBCR課程模式使學生能夠推理臨床,同時針對患者表現出的臨床問題進行正確處理,真正提高了學生解決臨床問題的能力。