磷酸肌酸聯合燈盞花素治療病毒性心肌炎67例臨床研究

王文剛 ，卜秀梅

（1．沈陽醫學院附屬中心醫院，遼寧 沈陽 110024； 2．遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110032）

病毒性心肌炎可由柯薩奇病毒、?？刹《?、脊髓灰質炎病毒、腺病毒、流感病毒等導致，以柯薩奇B組病毒感染最常見[1]。病毒感染可導致心肌受到損傷或啟動自身免疫過程，導致心肌細胞出現變性、滲出、壞死等病理變化，輕度感染即可表現出典型臨床癥狀，重者可出現心律失常、心源性休克、心力衰竭，甚至導致猝死，嚴重威脅患者的生命安全[2]。病毒性心肌炎的治療目前以營養心肌、自由基清除、抗病毒等為主，磷酸肌酸為心肌細胞保護劑，具有清除自由基和抑制心肌細胞凋亡等功效，是治療病毒性心肌炎的常用藥物[3]。近年來的研究顯示，中醫藥輔助治療病毒性心肌炎臨床療效確切，如燈盞花素注射液，是從燈盞細辛中提取的混合物，具有清除自由基、保護心肌缺血再灌注、抑制心肌凋亡等功效，輔助治療病毒性心肌炎可增強療效，但目前對其作用機制的研究多集中于自由基清除[4－5]。本研究中觀察了磷酸肌酸聯合燈盞花素注射液對病毒性心肌炎患者免疫反應的影響，進一步探討燈盞花素注射液治療該病的臨床療效及作用機制，為臨床治療方案的選擇提供參考?，F報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標準：近期病毒感染史，有胸悶、心悸、心前區疼痛等癥狀，經心電圖、實驗室、病原學等檢查，均符合《病毒性心肌炎診斷標準》[6]；年齡18～60歲，性別不限；初次發??；患者對研究內容知情，愿意配合研究，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝67）

排除標準：β受體功能亢進，甲狀腺功能亢進，二尖瓣脫垂綜合征，風濕性心肌炎，中毒性心肌炎，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，結締組織病，代謝性疾病，克山病等；妊娠或哺乳期婦女；嚴重肝、腎功能障礙；惡性腫瘤；對本研究所用藥物過敏；精神疾病或嚴重認知障礙；已納入其他臨床研究。

病例選擇與分組：選擇醫院2015年1月至2017年6月收治的病毒性心肌炎患者134例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各67例。兩組患者的性別、年齡、病程、病情嚴重程度等一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0．05），具有可比性。詳見表1。

1．2 治療方法

對照組患者給以臥床休息、吸氧、營養支持、抗病毒、免疫治療、抗心律失常等基礎治療，同時給予輔酶Q10膠囊（廣東宏遠集團藥業有限公司，國藥準字H19999256，規格為每粒 10 mg）10 mg，口服，3 次 ／日，注射用磷酸肌酸鈉（哈爾濱萊博通藥業有限公司，國藥準 字 H20054352，規 格 為 每 支 1．0 g）2．0 g＋250 mL 0．9%氯化鈉注射液靜脈滴注，1次／日。觀察組患者在對照組患者治療基礎上加用燈盞花素注射液（廣東京豪醫藥科技開發有限公司，國藥準字Z20003351，規格為每支5 mL∶20 mg）20 mL＋5%葡萄糖注射液200 mL，靜脈滴注，2次／日。兩組患者均以連續治療2周為1療程。

1．3 觀察指標及療效判定標準

實驗室檢查：治療前后抽取患者空腹靜脈血，采用酶聯免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子－α（TNF－α）、白細胞介素 6（IL －6）、白細胞介素 17（IL －17）、白細胞介素35（IL－35）水平，采用全自動生化儀檢測肌酸激酶同工酶（CK－MB）水平，采用免疫金標法檢測心肌肌鈣蛋白（cTnT）水平，采用黃嘌呤氧化酶法檢測超氧化物歧化酶（SOD）水平，采用硫代巴比妥比色法檢測丙二醛（MDA）水平。

臨床療效[7]：顯效為癥狀體征消失，心電圖、心肌酶譜等均恢復正常水平；有效為癥狀、體征、心電圖、心肌酶譜等均較治療前明顯改善；無效指未達有效水平或病情有進展。總有效＝顯效＋有效。

1．4 統計學處理

2 結果

結果見表2至表4。

表2 兩組患者治療前后細胞因子水平比較（，n＝67）

表2 兩組患者治療前后細胞因子水平比較（，n＝67）

注：與本組治療前比較，*P＜0．05。表3同。

TNF －α（pg／mL） IL －6（pg／mL） IL－17（pg／mL） IL －35（ng／L）組別對照組觀察組t值P值治療前168．32 ± 35．76 173．28 ± 41．52 0．740 9 0．460 1治療后108．25 ± 23．90*67．30 ± 18．59*11．070 2 0．000 0治療前362．15 ± 65．18 371．54 ± 57．62 0．883 5 0．378 6治療后214．36 ± 40．23*151．38 ± 24．35*10．962 5 0．000 0治療前564．35 ± 46．78 569．04 ± 51．36 0．552 6 0．581 5治療后295．42 ± 26．18*262．38 ± 24．06*7．606 0 0．000 0治療前164．35 ± 34．67 156．97 ± 37．14 1．189 0 0．236 6治療后322．67 ± 41．85*377．85 ± 43．27*7．503 1 0．000 0

表3 兩組患者氧化應激指標及心肌酶譜水平比較（，n＝67）

表3 兩組患者氧化應激指標及心肌酶譜水平比較（，n＝67）

組別SOD（U ／mL） MDA（μmol／L） CK －MB（U ／L） cTnT（μg／L）對照組觀察組t值P值治療前54．32 ± 13．27 51．29 ± 12．80 1．345 2 0．180 9治療后95．60 ± 15．86*114．80 ± 19．67*6．219 8 0．000 0治療前8．92 ± 0．57 9．03 ± 0．49 1．197 9 0．233 1治療后4．13 ± 0．47*3．24 ± 0．35*12．431 6 0．000 0治療前34．82 ± 4．35 35．87 ± 5．69 1．200 0 0．232 3治療后13．74 ± 1．97*10．21 ± 1．54*11．555 4 0．000 0治療前0．52 ± 0．16 0．55 ± 0．19 0．988 6 0．324 7治療后0．15 ± 0．07*0．07 ± 0．04*8．122 1 0．000 0

表4 兩組患者臨床療效比較[例（%），n＝67]

3 討論

病毒性心肌炎的發病機制尚未完全闡明，大多數研究認為，病毒對心肌的直接損害和心肌損傷后的自身免疫反應是導致病毒性心肌炎的主要致病機制，多種細胞因子在心肌損傷過程中發揮重要作用[8]。IL－6是炎性反應的重要遞質，病毒可刺激和誘導巨噬細胞、T細胞、B細胞等產生大量IL－6，血清IL－6水平升高，會加重心肌反應的炎性反應過程，增加心肌細胞損傷[9]。TNF－α具有多種生物學活性，主要由巨噬細胞和活化的單核細胞產生，可啟動炎癥級聯反應，是機體炎性反應和損傷的重要調節因子，參與病毒性心肌炎的炎性過程[10]。近年來的研究顯示，輔助性 T細胞 17（Th17細胞）和調節性T細胞（Treg細胞）失衡是導致病毒性心肌炎自身免疫反應的重要機制，病毒性心肌炎患者外周血Th17數量與心肌損傷程度呈正相關，Th17細胞可分泌IL－17，促進巨噬細胞分泌 IL－1β、IL－6、單核細胞趨化蛋白－1、TNF－α等多種炎性遞質的產生，抑制IL－17表達，可減輕炎癥程度和心肌損傷[11]。Treg細胞具有免疫抑制作用的 T細胞亞群，可分泌IL－35，抑制初始CD4＋T細胞向Th17細胞分化，抑制IL－17表達，緩解自身免疫反應誘導的炎性損傷[12]。研究顯示，IL－35水平與病毒性心肌炎患者血清CK－MB，cTnT，IL－17水平呈正相關，治療有效的病毒性心肌炎患者血清IL－35水平顯著降低[13]。本研究中，觀察組患者治療后IL－6，TNF－α，IL－17水平低于對照組患者，IL－35水平高于對照組患者，提示磷酸肌酸聯合燈盞花素治療病毒性心肌炎可調節Th17／Treg平衡，改善自我免疫反應，減輕炎癥損傷。

正常的心肌代謝可產生活性氧，心肌中含有的抗氧化酶可清除或協助清除活性氧，使心肌細胞不受氧自由基的損害，病毒性心肌炎患者心肌炎性反應可釋放大量活性氧，滅活抗氧化酶，激活自由基的一系列氧化反應，有效地清除活性氧可減少其對心肌細胞的損傷，減少細胞凋亡[14]。MDA為過氧化脂質代謝產物，可誘導氧化損傷和加重病情，SOD可直接清除自由基，病毒性心肌炎患者存在SOD水平降低和MDA水平升高[15]。施偉林等[16]的研究顯示，燈盞花素注射液可降低慢性阻塞性肺疾病急性發作患者MDA水平，提高SOD水平和機體抗氧化保護能力。付生弟等[5]的研究顯示，燈盞花素注射液聯合參麥注射液治療病毒性心肌炎可提高SOD活性，保護損傷的心肌。本研究中，觀察組患者治療后MDA水平低于對照組患者，SOD水平高于對照組患者，提示聯合用藥有助于清除自由基，減輕氧化應激反應，與有關研究結果一致。

CK－MB主要分布心肌中，是經典的心肌損傷標志物，病毒性心肌炎患者心肌損傷后，CK－MB大量釋放入血，導致CK－MB水平升高，是檢測早期心肌炎的常用指標[17]。cTnT為調節心肌組織收縮的結構蛋白，心肌受到損傷時cTnT與肌原纖維分離釋放入血，是心肌損傷標志物之一，與心肌急性損傷程度呈正相關[18]。本研究中，觀察組患者治療后的CK－MB和cTnT水平低于對照組，總有效率高于對照組，提示聯合用藥可減少心肌損傷，保護心肌，提高臨床療效。

綜上所述，磷酸肌酸聯合燈盞花素注射液治療病毒性心肌炎可調節免疫平衡，減輕炎癥損傷，降低氧化應激反應，減少心肌損傷，提高臨床療效，值得臨床推廣。但本研究仍有不足，如納入病例較少，且為單中心研究，研究結論需納入更多病例和多中心研究論證；病毒性心肌炎的發病機制復雜，燈盞花素輔助治療病毒性心肌炎的詳細機制尚待進一步研究。

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