揚(yáng)州45家基層醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑合理用藥分析

李全良，夏海建，林 郁，黃富宏，焦乾升

（江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225009）

質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）是目前治療消化性潰瘍、胃酸分泌過多的常用藥物，通過高效、快速抑制胃酸分泌和清除幽門螺旋桿菌達(dá)到快速治愈潰瘍的目的[1]。但長期、大量應(yīng)用，許多與之相關(guān)的不良事件也會逐漸凸顯[2]。其臨床有濫用現(xiàn)象，表現(xiàn)在超劑量、超適應(yīng)證、用藥時(shí)間偏長等方面[3－4]。本研究中對揚(yáng)州地區(qū)45家基層醫(yī)院PPI的應(yīng)用情況進(jìn)行了分析，為臨床合理使用該類藥物提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

從揚(yáng)州地區(qū)45家基層醫(yī)院（含3家民營醫(yī)院）2016年3月1日至3月5日的處方中各隨機(jī)抽取100張?zhí)幏剑灿?jì)4 500張，選取其中含PPI的處方502張（占11．16%）。統(tǒng)計(jì)含PPI處方患者的年齡、臨床診斷、給藥途徑、聯(lián)合用藥，使用2007版Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》、質(zhì)子泵抑制劑的合理使用專家共識、藥品說明書及相關(guān)文獻(xiàn)對PPI處方用藥合理性進(jìn)行分析。

2 結(jié)果與分析

2．1 結(jié)果

結(jié)果見表1至表4。

表1 患者年齡分布（n＝502）

2．2 分析

2．2．1 特殊人群用藥注意事項(xiàng)

老人：≥60 歲患者最多，有 335 例（66．73% ），且部分老人用藥劑量偏大，時(shí)間偏長。老年人常同時(shí)患多種疾病，需多重用藥，藥物間相互作用機(jī)會多，藥品不良反應(yīng)發(fā)生率高，故使用PPI時(shí)應(yīng)充分考慮藥物間的相互作用。PPI在老年人體內(nèi)的藥代動力學(xué)與在青年人體內(nèi)相似，無需調(diào)整劑量，但老年人本身是骨質(zhì)疏松癥的高危、高發(fā)人群，PPI強(qiáng)力抑酸后影響鈣吸收，鈣長期吸收不足將誘發(fā)或加重老年患者的骨質(zhì)疏松，從而增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)。因此，老年人使用PPI時(shí)，應(yīng)考慮低劑量、短療程的用藥方式[5]。

兒童：≤16歲患者7例（1．39%），其中使用雷貝拉唑及泮托拉唑各2例。2010版《中國國家處方集》中規(guī)定，兒童禁用埃索美拉唑及雷貝拉唑，不宜使用蘭索拉唑及泮托拉唑，常用的5種PPI藥品說明書中均無兒童推薦劑量和相關(guān)研究證據(jù)[6]，兒童生理狀況與成人差異很大，不能照搬成人治療方案，且兒童胃液酸性弱于成人，是否需要使用PPI還需商榷。為保障兒童用藥安全，應(yīng)盡量避免使用PPI。

表2 臨床診斷分布（n＝502）

表3 給藥途徑分布（n＝511）

表4 不合理聯(lián)用分布（n＝69）

2．2．2 不合理處方類型

無適應(yīng)證用藥：共 127例（25．30%），診斷包括氣管炎（21 例）、眩暈（11 例）、外傷（10 例）、上呼吸道感染（8例）、膽囊炎（6例）等，這些診斷均不在適應(yīng)證范圍內(nèi)。

用藥依據(jù)不足：共 180例（35．86%），其中無診斷12例；診斷中有46例僅提及為急性胃炎，17例僅提及為胃腸炎但并未標(biāo)明是否伴有幽門螺旋桿菌感染，因此無法確定使用PPI是否合理，因?yàn)镻PI可用于幽門螺旋桿菌感染所致消化道疾病；診斷中包括胃癌12例，若患者進(jìn)行手術(shù)治療做了全胃切除手術(shù)，使用PPI就完全沒有必要，如只是切除部分胃且有相關(guān)指征，可使用PPI用于后續(xù)治療，僅從所列診斷中無法獲得詳細(xì)信息。PPI用于腦梗死、中風(fēng)患者，考慮禁食情況下可使用。但用于門診患者依據(jù)不足，建議寫清其他相關(guān)診斷；PPI還用于長期服用抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥物、糖皮質(zhì)激素引起的胃潰瘍和胃出血，如冠心病、高血壓患者長期使用阿司匹林，可使用PPI修復(fù)胃黏膜損傷[7－8]，但若診斷中只注明高血壓，則不在PPI適應(yīng)證范圍內(nèi)，屬不規(guī)范處方，建議醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范中應(yīng)增加相關(guān)內(nèi)容[9]。

給藥途徑不適宜：世界衛(wèi)生組織規(guī)定的合理用藥原則為，能口服的不肌肉注射，能肌肉注射的絕不靜脈注射。診斷中共有5例上消化道出血，對其靜脈注射給藥療效更好，而處方中高達(dá)303例（59．30%）采用靜脈注射，明顯違背合理用藥原則，既增加用藥風(fēng)險(xiǎn)，又增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

聯(lián)用不合理：1)同瓶聯(lián)用問題。統(tǒng)計(jì)中有3例使用5%葡萄糖注射液作為注射用泮托拉唑的溶劑，而該藥藥品說明書規(guī)定的溶劑為0．9%氯化鈉注射液。酸性條件下，泮托拉唑的化學(xué)結(jié)構(gòu)會發(fā)生變化，出現(xiàn)聚合和變色現(xiàn)象，其穩(wěn)定性隨pH增高而增高。而在配置5%葡萄糖注射液過程中會加入鹽酸來提高穩(wěn)定性，兩者混合時(shí)會因?yàn)閜H變小而影響到藥物的穩(wěn)定性[10－11]。奧美拉唑說明書中規(guī)定，本品配制的溶液不應(yīng)與其他藥物混合在同一輸液中使用，但本統(tǒng)計(jì)中注射用奧美拉唑分別與甲氧氯普胺注射液（2例）及山莨菪堿注射液同瓶使用，違背藥品說明書規(guī)定。2)非同瓶聯(lián)用問題。注射用奧美拉唑與奧硝唑注射液的混合溶液會變?yōu)榭Х壬矣性囼?yàn)結(jié)果證明二者存在配伍禁忌，不能序貫輸注，應(yīng)在兩者之間加輸少量0．9%氯化鈉注射液沖管，避免兩種藥物直接作用導(dǎo)致變色，更換液體時(shí)注意觀察輸液管內(nèi)液體變化，若有變色、混濁、沉淀，應(yīng)立即關(guān)閉輸液調(diào)節(jié)夾，更換輸液器及液體，確保用藥安全[12]。3)代謝問題。奧美拉唑?yàn)槌Ｓ脟一舅幬铮饕筛闻K代謝，且作為CYP2C19酶抑制劑，與許多藥物間存在相互影響。據(jù)報(bào)道，合用某些PPI會降低氯吡格雷的療效，增加血栓不良事件，增加冠狀動脈支架術(shù)后患者心臟病、中風(fēng)的危險(xiǎn)等[13－14]。如確需聯(lián)合用藥，可選用其他PPI，江蘇省基本藥物已增加泮托拉唑和雷貝拉唑，建議國家基本藥物也增加其他品種PPI，便于臨床用藥選擇。

3 結(jié)語

通過對45家基層醫(yī)院PPI使用情況的分析，可知PPI的使用存在較多問題，主要體現(xiàn)在用藥年齡不適宜、無適應(yīng)證用藥、用藥依據(jù)不足、給藥途徑不適宜、不合理聯(lián)用等方面。建議衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)對基層醫(yī)院的用藥監(jiān)管，加強(qiáng)對基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師、藥師、護(hù)師合理使用PPI的專項(xiàng)培訓(xùn)，加強(qiáng)對PPI臨床應(yīng)用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，正確、合理使用PPI[15]。

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[5]中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會，《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》編輯委員會．老年人質(zhì)子泵抑制劑合理應(yīng)用專家共識[J]．中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2015，34（10）：1045 － 1052．

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[13]國家食品藥品監(jiān)督管理總局，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心．國家食品藥品監(jiān)督管理總局提醒警惕質(zhì)子泵抑制劑的骨折、低鎂血癥風(fēng)險(xiǎn)以及與氯吡格雷的相互作用[EB／OL]．（2013－05－31） [2017－10－10] ．http：／／www．sda．gov．cn／WS01 ／CL0051 ／81036．html．

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