脫乙酰殼多糖預防術后腸粘連40例療效及安全性評價*

江龍龍，卿 松

（重慶市大足區人民醫院，重慶 402360）

有研究顯示，首次腹部手術后粘連發生率為93%[1]。輕度粘連可引起腹部不適、輕度腹痛，嚴重粘連可導致腸絞窄、腸梗阻、慢性疼痛等，增加患者的痛苦，延長康復時間。對于腸粘連引起的腸梗阻，保守治療效果欠佳，可反復發作。雖手術可解決粘連問題，但會進一步加劇粘連，形成惡性循環。脫乙酰殼多糖是一種陽離子生物多糖，具有生物相容性、黏附性、抑菌性、可塑性等特點，可促進傷口愈合和組織再生。本研究中將脫乙酰殼多糖應用于腹部手術患者，療效顯著。現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標準：經臨床癥狀、體格檢查、影像學、實驗室檢查確診；均行腹部手術治療；了解研究內容，自愿簽署知情同意書。

排除標準：重要臟器功能嚴重疾病；過敏體質；臨床資料不全或中途退出研究。

病例選擇與分組：選取2015年9月至2016年9月收治的腹部手術患者80例，隨機分為觀察組和對照組，各40例。兩組患者的年齡、性別、手術類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。詳見表1。

1．2 方法

兩組患者均接受腹部手術治療，均由同一組醫師完成手術，避免手術操作習慣、經驗不同導致的偏差。手術完成后，對照組患者直接關腹。觀察組患者在關腹前采用脫乙酰殼多糖（湖北萬得化工有限公司）治療，將20 mL脫乙酰殼多糖涂抹在臟器表面、腹腔腸管、壁層腹膜，常規關腹。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝40）

1．3 觀察指標

術后恢復指標：詳細記錄兩組患者術后排氣時間、腸鳴音恢復時間、腹脹緩解時間及住院時間等。

腸粘連指標：經手術治療后若出現明顯不良反應，將行二次開腹手術。并對所有患者進行3～6個月隨訪，統計兩組患者腸粘連發生率。參考Phillips分級標準[2]，評定腸粘連程度，0級為無粘連；Ⅰ級為少量疏松、易分離的細小粘連；Ⅱ級為粘連帶增多、增寬，粘連分離時滲血；Ⅲ級為粘連廣泛，略密，無腸梗阻；Ⅳ級為腸粘連致密，腸梗阻明顯，近端腸管擴張。

炎癥因子測定：測定患者白細胞介素1（IL－1）、腫瘤壞死因子 －α（TNF－α）、轉化生長因子 －β（TGF－β）水平。抽取腹主動脈血液5 mL，以4 000 r／min的速率離心15 min，獲得血清，采用酶聯免疫吸附試驗測定上述指標。

安全性指標：檢查肝、腎功能，血、尿常規，是否出現排斥反應等。

1．4 統計學處理

2 結果

結果見表2至表4。觀察組患者共發生16例腸粘連（40．00%），與對照組的 31 例（77．50%）比較，差異有統計學意義（P＜0．05），觀察組患者粘連程度輕于對照組（P＜0．05）。兩組患者術后均未出現肝、腎功能，血、尿常規異常，均無藥物過敏、排斥反應出現。

3 討論

術后腸粘連在腹部手術患者中發生風險較大，是術后愈合過程中常見的病理生理過程，不同粘連程度會出現不同表現，如腹痛、腹脹、排氣不暢、女性不孕、腸梗阻等，增加再次手術風險。鄧定文等[3]提出，腸粘連是臨床尚未解決的難題，死亡率達8% ～13%。目前，腸粘連發生機制尚未完全闡明[4]，但手術引起的漿膜損傷、出血、化學刺激、異物殘留、炎癥是導致術后粘連的常見因素。粘連是機體的一種纖維增生炎性反應[5]。大量纖維素滲出并聚集在漿膜面上，形成網狀物，引起鄰近漿膜面黏合。局限炎性反應為粘連形成的重要因素。

表2 兩組患者術后恢復指標比較（，d，n＝40）

表2 兩組患者術后恢復指標比較（，d，n＝40）

組別觀察組對照組t值P值腹脹緩解時間2．54 ± 0．69 4．89 ± 0．91 13．014 0．000肛門排氣時間1．12 ± 0．34 2．25 ± 0．46 12．494 0．000腸鳴音恢復時間1．32 ± 0．41 2．45 ± 0．50 11．053 0．000住院時間9．82 ± 1．21 11．58 ± 1．47 5．846 0．000

表3 兩組患者腸粘連程度比較[例（%），n＝40]

表4 兩組患者 IL－1，TNF－α，TGF－β 比較（,pg／mL，n＝40）

表4 兩組患者 IL－1，TNF－α，TGF－β 比較（,pg／mL，n＝40）

組別觀察組對照組t值P值IL－1 61．92 ± 10．23 89．45 ± 13．45 10．304 0．000 TGF－β 345．18 ± 45．78 487．90 ± 46．02 13．906 0．000 TNF－α 42．42 ± 12．26 73．97 ± 13．45 10．964 0．000

IL－1是機體對損傷、炎癥作出急性反應的重要介質。TNF－α是一種細胞因子，在炎癥早期具有介導作用，可產生纖維素性粘連。TGF－β是損傷、炎癥、纖維化的紐帶，經自分泌或旁分泌基質激活成纖維細胞產生膠原，啟動連鎖反應，導致細胞外基質大量聚集，進而形成粘連。熊素英等[6]發現，抑制炎性因子過度表達，減輕炎性反應，有利于預防術后腸粘連。炎性反應決定了局部纖維分解速度，若纖維素性網絡能被迅速吸收，將抑制纖維增生而無粘連形成；若成纖維細胞增生且分泌過多的膠原纖維，成纖維細胞與新生毛細血管長入，機化后形成纖維粘連。纖維蛋白釋放的血管活性因子、組織胺造成的漿液滲出可在術后3 d形成粘連，若3 d內無法自行溶解，可導致永久性粘連[7－8]。因此，預防腸粘連形成主要在于減少腹膜損傷，清除和溶解纖維蛋白沉積，抑制纖維母細胞增殖。

為預防和減少腹部術后腸粘連的發生，臨床設計了多種藥物[9]：炎癥抑制因子，如烏司他丁；隔離膜，如ZT膠、幾丁糖、透明質酸、聚－己內酯隔離膜；溶解清除纖維束，如蛇毒蛋白酶；腹腔灌洗液。近年來，高分子材料在術后腸粘連預防中已廣泛應用，需具有組織相容性好、無毒性、無過敏原、體內吸收好、理化性質穩定等特點。目前，預防粘連的高分子材料包括幾丁聚糖、右旋糖酐、聚己內酯、玻璃酸鈉、脫乙酰殼多糖等。以往，常采用自體脂肪、明膠海綿、透明質酸、硅橡膠膜等預防粘連[10]，但自體脂肪會發生液化壞死形成瘢痕，透明質酸價格昂貴，晚期防粘連效果不佳；明膠海綿會導致纖維細胞順其蔓延而加劇粘連；硅橡膠膜無法被機體吸收，會對機體造成機械刺激。上述隔離材料均有局限性，影響臨床療效。

脫乙酰殼多糖（CS）又名殼聚糖，具有無毒、無害、抑菌、生物相容性好、可被生物降解等特點，在生物醫藥領域廣泛應用于組織工程支架、藥物緩釋載體等，已得到了廣泛認可。脫乙酰殼多糖是從蝦、蟹殼中提純的高分子化合物殼多糖[11－12]，是自然界中唯一的陽離子天然堿性多糖，經脫N－乙酰基制成的聚氨基葡萄糖，是符合醫學要求的新型天然高分子生物材料，可加快創面愈合和組織再生，故脫乙酰殼多糖在術后腸粘連的預防中顯示出了巨大的優勢。脫乙酰殼多糖預防術后腸粘連的機制[13]：選擇性促進上皮細胞、抑制成纖維細胞繁殖，修復回腸漿膜間皮細胞，避免形成膠原纖維；作為一種生物大分子物質，其凝膠具有潤滑作用和生物屏障作用，阻止粘連發生。樂金堂等[14]發現，腹腔鏡手術聯合殼聚糖處理粘連性腸梗阻安全、可靠。殼聚糖可對成纖維細胞生長進行抑制，改善內源性修復過程，加快組織生理性修復，減少纖維蛋白，預防組織粘連。在腹部手術關腹前，應用殼聚糖防粘連液，使其隨腸管蠕動分布于整個腹腔，可有效隔離手術創面和機體其他組織，降低粘連發生率。創面愈合后，殼聚糖液體降解成氨基葡萄糖單體，被機體所吸收，可有效降低再次腸粘連發生率。結合臨床經驗，為達到理想的防粘連效果，應盡可能保證臟器創面均勻涂抹脫乙酰殼多糖，常規劑量為10～20 mL，應根據創面大小酌情增減。此外，采用改性殼聚糖防粘連膜預防術后腸粘連也可獲得不錯效果[15－16]。

除應用隔離材料防治腸粘連外，還需改善和規范臨床醫師的手術操作[17]：術中操作輕柔，避免術中副損傷；避免腸管暴露太久、干燥；術中徹底止血，避免術后腹腔出血；關腹前徹底清除淤血、積液、壞死組織等。術后還應做好飲食、運動干預，以更好地預防腸粘連發生。

本研究結果顯示，觀察組患者肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、腹脹緩解時間、住院時間均較對照組明顯縮短（P＜0．05）；術后腸粘連發生率低于對照組，腸粘連程度輕于對照組（P ＜ 0．05）；觀察組患者 IL－1，TNF－α，TGF－β 水平均低于對照組（P＜0．05）。表明脫乙酰殼多糖應用于腹部手術中，有利于抑制細胞因子IL－1，TNF－α，TGF－β 表達，預防術后腸粘連發生，減輕腸粘連程度，加快康復速度，提高手術治療效果，臨床可推廣。

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