全科醫生特色簽約服務對精神疾病患者效果的Meta分析

龍啟連，肖小敏

(1.暨南大學，廣東 廣州 510632；2.暨南大學附屬第一醫院全科醫學，廣東 廣州 510632)

0 引言

精神疾病是各種因素導致機體認知功能、情感意志、身體行為等精神活動出現不同程度障礙的疾病，其主要表現為：言語混亂、幻覺、妄想、興奮、人與物的損害、奇怪的動作等一系列性格變化。隨著國民生活、學習及就業壓力的不斷增加，精神疾病患者也隨之激增，這種情況的發生也影響了我們社會及國家的發展，目前精神疾病的衛生服務工作已經關系到社會和諧發展及穩定中不可忽視的重要因素之一。而大多數的精神病患者在病情穩定以后，需回到社區繼續進行康復治療，這就需要患者家屬和基層全科醫生的相互合作，而社區醫院的核心正是家庭醫生簽約服務模式。

2006年國家提出了基層醫院全科醫生要以社區、家庭為工作的服務對象，開展以醫務工作者上門服務為主要的診療模式[1]。2015年，我國衛計委進一步對精神疾病患者的管理進行了深化，強調未來需要積極的推行“精神疾病患者病重治療在醫院，將后期的康復管理下沉至社區”，鼓勵并引導進行社區精神病康復工作[2]。

老百姓口中所講的家庭醫生，其實就是基層社區醫生，也就是我國所推行的全科醫生制度。社區醫院的簽約服務是以全科醫生為核心的一支服務團隊，開展對社區居民的健康管理，滿足所管轄的社區居民連續、綜合的健康管理需求。與傳統的常規社區干預管理相比，我國全科醫生制度對社區精神病患者有諸多優點，故本文通過Meta分析我國家庭醫生簽約服務對社區精神疾病患者的臨床結局進行系統評價，為國家推行精神病患者的全科醫生服務模式提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

通過以“家庭醫生”“社區醫生”“全科醫生”“簽約服務”“精神疾病”“精神病”“肇事率”為檢索文獻的關鍵詞，檢索年限為2010年至2020年，在維普、萬方、中國知網和超星等數據庫上進行檢索，收集所有相關1200篇文獻。

1.2 文獻納入與排除標準

(1)納入標準：①采用了家庭醫生簽約服務或普通社區干預的精神病患者；②自愿接受調查的人群。(2)排除標準：①特殊人群的簽約；②與家庭簽約服務無關；③發表重復；④數據無法提取成有效數據。

1.3 篩選文獻與提取信息

針對數據庫檢索得出的相關文獻進行題目、關鍵詞等閱讀后整理，根據納入標準進行文獻的初篩；再通過閱讀文章內容，以排除標準進行文獻的二次篩選。用表格記錄下文獻的基本信息，包括第一作者、文獻的發表時間、研究方法、研究地區、樣本量多少、肇事發生人數等關鍵信息。

1.4 文獻質量評定

本文采用了AHRQ的質量評價標準對所有納入的文獻進行評分，此項評估表共有11項評分標準，從資料的來源、納入標準等多個角度對文獻進行質量評分，用“否”“不確定”“是”三個評分標準進行評分，分值分別為0、1、2分。

1.5 統計學方法

本文采用Revman5.2分析軟件對納入的所有文獻進行系統分析。針對提取的數據進行異質性檢驗時，如果P＞0.10、I2＜50%，就認為所研究的對象存在同質性，進而采用固定效應模型進行后續的分析；如果P＜0.10、I2＞50%則采用隨機模型。若經過異質性檢驗之后發現各研究之間存在異質性，則需要對可能產生異質性的因素進行分組討論以及進行亞組和敏感性分析。

2 結果

2.1 檢索文獻情況

初步檢索出1200篇文獻，最終納入6篇文獻(如圖1，表1)。納入的文獻中，全部的研究分組為隨機分組，總的樣本量為1165，不同研究的樣本量不均等，人數介于84至408之間，AHRQ推薦的文獻評分范圍在11至13分。

表1

圖1 納入文獻流程圖

2.2 精神疾病患者的肇事發生率森林圖

對納入的6篇文獻進行了異質性檢驗分析，如圖2所示：異質性結果提示：P=0.94＞0.10，I2=0%，說明各研究樣本之間存在著同質性，故采用固定效應模型進行分析說明。效應檢驗結果提示：Z=5.88，P＜0.00001，說明合并后的效應值是有統計學意義的。根據計算出的合并效應值顯示，合并的OR值為0.22，95%CI為[0.13-0.36]，如圖所示菱形是在中間無效線的左側，跟無效線無交集，可以認為所研究的家庭簽約服務是有利于精神疾病的發展結局，是一個保護因素。

圖2 社區簽約服務對精神疾病患者肇事發生率的meta分析森林圖

3 討論

3.1 全科醫生特色的簽約服務

精神疾病是一種常見的影響社會公共的安全問題，具有病程長、反復發作率高的特征，患者出院后往往需要回歸到社區生活與家庭中，良好的家庭、社會環境是促進患者病情康復的重中之重。全科醫生特色的簽約服務是一種特殊的護理服務模式，主要是以全科醫生為主體、以居民為中心、以家庭為單位、以社區為范圍，在居民、家庭、社區達成共識后，為家庭的成員提供科學指導和衛生服務，從而達到有效穩定患者病情，促進其康復的目的。

在全科醫生的這種特色簽約服務模式的幫助下，可以強化對精神病患者的監護力度，從而為其提供更為專業性、科學性、持續性的健康服務，達到提高治療效果的作用。另外，指導進行自我訓練、自我管理，對提高精神病患者的自理能力，盡快回歸家庭及社會均有積極的效應。而這種簽約模式的開展，有效的對精神病患者展開社區干預，方便患者、家屬、醫務工作者的交流和溝通，為患者提供了良好的家庭-社會保障體系，降低了發生不良事件的幾率。

3.2 精神病患者的肇事率

精神病人肇事發生程度達到了違反我國社會治安管理條例的標準，發生其標準以上的總發生次數與總數的比值稱為肇事率，是我們評估精神病防治工作的一個重要參考，也是精神病的統一表卡里的一項重要指標，而這個表卡是推行精神病規范化管理、科學化防治的重要舉措，提高了精神病人數的準確性和相關資料的完整性。

通過專業的分析軟件對納入的6篇相關文獻進行的meta分析，其最終結果顯示，在我國全科醫生特色的簽約服務與普通的社區干預下合并的OR值為22%，95%CI為[0.13-0.36]，由結果可知，兩組的肇事率中研究組顯著低于對照組，最終得出全科醫生這種特色簽約服務模式是可以降低精神病患者的肇事發生率。所以社區醫生的這種服務模式對精神病的管理是有效的，對社區內管轄的精神疾病患者的預后是有顯著幫助作用的，這給管理社區精神病患者提供了有利的臨床證據。

綜上，在社區開展此種特色簽約服務模式，提高了對患者的管理水平，降低他們的肇事發生情況；從而達到改善精神病患者的生活質量，幫助他們盡早回歸家庭及社會的目的，所以該服務模式值得在全國各地進行廣泛推行。