1例新生兒異戊酸血癥的護理

張雙紅，劉嘉琪，呂俊英，吳玉潔，張麗萍

（1.溫州醫科大學 第二臨床醫學院，浙江 溫州 325035；2.溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院新生兒科，浙江 溫州 325027；3.溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院 臨床技能中心，浙江 溫州325027）

異戊酸血癥（isovaleric acidemia，IVA）為常染色體隱性遺傳病[1]，屬支鏈有機酸尿癥，是指在線粒體的亮氨酸代謝途徑中，由于異戊酰輔酶A脫氫酶（isovaleryl-CoA dehydrogenase，IVD）基因突變導致酶缺乏，異戊酸不能轉化為3-甲基巴豆酸，使異戊酸輔酶A及異戊酸在血中蓄積，出現嚴重的代謝紊亂[2]828-829。根據臨床表現可分為急性型和慢性型。在急性發作期間，臨床表現為嘔吐、脫水、嗜睡、嚴重的代謝性酸中毒[3-4]，全身可聞及“汗腳”味[4-5]，少數患兒可伴白細胞和血小板進行性下降，甚至全血細胞減少等[6]。MOORTHIE等[7]研究表明，以西方人口為基礎估計，篩查檢出IVA發病率為0.75/10萬，而臨床工作中發現的IVA的發病率為0.19/10萬。對我國的新生兒篩查數據進行統計發現，國內IVA發病率約為0.52/10萬[8]。由于IVA發病率低，起病急，病情進展快，若不及時治療，可導致患者昏迷和死亡[1]。近年來，隨著串聯質譜技術在有機酸血癥方面的廣泛應用，越來越多的患兒可以得到早期診斷和治療[5，9]，但預后多不良[6，10-11]。我國尚未見新生兒IVA護理的相關報道，2017年溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院成功救治了1例IVA患兒，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 診療經過 患兒，男，6 d，因“嗜睡伴肢體抖動3 d余”于2017年6月25日收住我院?；純合礕1P1，胎齡40+6周，陰道分娩，出生體質量3 800 g，Apgar評分不詳?；純撼錾? d出現嗜睡，呼之能醒，醒后少吃少哭少動，易再次入睡，伴有肢體抖動，頭罩給氧下多次出現呼吸暫停，當地醫院予氣管插管、抗感染、糾酸等治療，多次復查血氣示代謝性酸中毒，查血氨達545 μmol/L，轉至我院。入院查體：T 37.8 ℃，HR 128次/min，血壓65/49 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體質量3 340 g，SpO289%，患兒在同步間歇指令通氣模式機械通氣下無自主呼吸，嗜睡，前囟平軟，肌張力偏低，肢端溫。入院7 h后患兒陷入昏迷狀態，肢體抖動消失，復查血氣分析示代謝性酸中毒；鈣：0.392 mmol/L。入院后多次查血氨升高，最高達435.3 μmol/L，全身有“汗腳”氣味。尿蛋白定性：陽性（++），尿酮體：弱陽性（±）。初步診斷為：嚴重代謝性酸中毒；高血氨癥；遺傳代謝性疾病待查。治療上予苯甲酸鈉片250～500 mg/（kg·d）每天3次口服；精氨酸首劑200 mg/kg+10%葡萄糖25～35 mL/kg 1.5 h入，維持量200 mg/kg+10%葡萄糖25～35 mL/kg 24 h入降血氨，并予左卡尼汀針100～200 mg/（kg·d）靜滴補充肉堿，予禁食、胃腸減壓、糾酸、葡萄糖酸鈣針靜滴補鈣及靜脈營養針支持治療，并進行遺傳代謝性疾病篩查。經過上述治療，入院第3天，患兒呈昏睡狀態，有自主呼吸，給予疼痛刺激能喚醒，“汗腳”氣味較前減輕，肌張力仍偏低，肢端溫，血氨逐漸降至132.4 μmol/L。入院第4天，患兒反應較前好轉，自主呼吸活躍，停機械通氣下氧飽和度維持可，復查血氨26.1 μmol/L，處正常范圍內，全身“汗腳”味消失。入院第5天患兒面色略蒼白，四肢活動多，全身可見散在紅色皮疹及針尖樣出血點，血常規：白細胞計數2.1×109/L，血紅蛋白145 g/L，血小板計數35×109/L，示白細胞、血小板低下，多次復查外周血三系進行性下降，出凝血異常，多項凝血因子活性降低，予冰凍血漿、單采血小板等支持治療。入院第10天，血常規：白細胞計數2.7×109/L，血紅蛋白106 g/L，血小板計數161×109/L；凝血功能檢查基本正常，但第IX、X、XI、XII因子稍低。全身皮疹及出血點較前消退。入院第13天，予低亮氨酸奶粉少量喂養，逐漸加奶，奶量完成好，偶有溢奶，一般情況可，于2017年7月12日好轉出院。

1.2 遺傳代謝性疾病檢查 患兒出院后遺傳代謝性疾病檢查結果回報，尿遺傳代謝性疾病篩查結果示：異戊酰甘氨酸-1 192.6 μmol/L，異戊酰甘氨酸-2 379.3 μmol/L，3-羥基異戊酸-291 μmol/L。血串聯質譜遺傳代謝病監測結果示：異戊酰肉堿62.77 μmol/L。異戊酸血癥IVD基因測序報告示：檢測到2個雜合的基因突變：IVD c.358C＞T p.（Arg120*）雜合，致病突變IVD c.476G＞C p.（Gly159Ala）雜合。

2 護理要點

2.1 急救處理 立即置患兒于預熱的輻射床，患兒氣管導管帶入，無自主呼吸，球囊按壓下SpO2波動于80%～89%，予固定氣管插管導管，調節呼吸機參數（PIP 10 cmH2O，呼氣末正壓3 cmH2O，吸氣時間0.45 s，頻率35次/min，氧濃度26%），連接呼吸機，密切觀察患兒面色、兩側胸廓起伏及周圍循環情況，及時清除呼吸道分泌物，防止誤吸、嗆咳?；純貉獨夥治鍪緡乐卮x性酸中毒，迅速建立靜脈通路，給予碳酸氫鈉糾酸及補液等支持治療。患兒血氨高，護士密切觀察患者的意識狀態、瞳孔及生命體征變化，以早期發現高血氨昏迷，同時完善各項輔助檢查，如血常規、出凝血、尿遺傳代謝性疾病篩查等指標，觀察并記錄每小時尿量。

2.2 病情觀察 IVA急性期新生兒發病，多在生后1周內（2～6 d），最常見的癥狀是反復嘔吐、嗜睡，嚴重者可進展為昏迷[12]，也可出現嚴重代謝性酸中毒、末梢血白細胞、血小板降低等并發癥[5-6，10-11]。因此護理時應注意：①要嚴密監測患兒生命體征、電解質等變化?；純涸谕介g歇指令通氣模式機械通氣下無自主呼吸，及時清除呼吸道分泌物，及時清除呼吸機管路積水，保持呼吸道通暢，保持患兒SpO2波動于85%～95%，防止高氧對視網膜和肺的損害[2]431-433。②新生兒意識評估與成人不同，要動態評估患兒精神狀態，以早期發現患兒病情變化。新生兒意識障礙分為嗜睡、遲鈍、淺昏迷（昏睡）、昏迷?；純喝朐簳r呈嗜睡狀態，呼之能醒，易再次入睡。入院7 h后，呈昏迷狀態，及時通知醫師，復查血氨達435.3 μmol/L，較入院時升高，及時予降血氨處理。③密切觀察瞳孔大小及對光反射，警惕顱內出血和腦疝的發生。同時要注意觀察患兒有無皮膚出血點或瘀斑等出血傾向。④氨可通過糞便將腸道內毒素排出體外，減少體內氨的含量，觀察患兒排便情況，予順時針按摩、開塞露塞肛等幫助患兒排便。⑤由于異戊酸在體內大量堆積，患兒體液及尿液可有特殊的“汗腳”氣味。醫務人員誤認為患兒全身有特殊臭味是由于轉運過程中出汗較多所致，予皮膚護理后，氣味無明顯減輕，立即通知醫師。醫師結合特殊“汗腳”氣味以及血氨高，考慮為異戊酸血癥可能性大，立即檢測血、尿代謝性篩查及基因。通過患兒的氣味幫助醫師早期診斷，為早期治療贏得時間。同時護士通過“汗腳”氣味的增減評估患者的病情變化。

2.3 用藥護理 高血氨會導致神經發育不良，甚至死亡。血氨升高者要供給足夠的葡萄糖和脂質，減少蛋白質的分解，減少氨的產生；補充肉堿使其與異戊酸結合，形成有機物后，隨著尿液排出體外，來降低體內的異戊酸含量[13]。該患兒血氨高，醫囑予苯甲酸鈉片及精氨酸針降血氨。苯甲酸鈉可與甘氨酸結合形成馬尿酸鹽，從尿中排出，使血氨降低[14]。精氨酸主要是降低體內的異戊酸含量，靜脈給予大劑量精氨酸也可使外周血管擴張而引起低血壓，也會引起患兒出現高氯性酸中毒，以及血中尿素、肌酸、肌酐濃度升高等不良反應，與疾病導致的癥狀難以鑒別。因此，在使用精氨酸過程中要嚴密監測血氣分析結果及尿量，尤其注意有無酸中毒加重和高鉀血癥。左卡尼汀促進脂肪酸氧化分解，為細胞提供能量[15]，也會增加胃腸蠕動，導致腹瀉或一過性的惡心嘔吐，身體出現特殊氣味，口服或靜脈注射左卡尼汀可引起癲癇發作?；純喝朐簳r存在肢體抖動，以及該疾病的典型癥狀包括嘔吐，在護理上要動態觀察，該患兒用藥期間生命體征穩定，未出現嘔吐、驚厥等癥狀，存在電解質紊亂，遵醫囑予及時糾正。多次復查結果示輕度代謝性酸中毒，考慮原發病所致，積極治療，護理上密切觀察患兒有無面色蒼白、心率加快、煩躁等病情加重表現?；純涸l病經治療后，病情好轉，血氣分析結果正常。

2.4 出血評估和預見性護理 由于少數異戊酸血癥患兒可伴血小板減少、全血細胞減少等骨髓抑制表現，且呈現進行性，可危及患兒生命。該患兒入院時血小板、白細胞均正常，全身無皮疹及出血點。護士采取預見性護理，每班仔細觀察患兒全身皮膚以及口腔黏膜、牙齦等是否有出血點或瘀斑，每4 h測1次血壓，監測血常規、凝血功能、凝血因子，了解血小板數量波動情況，以早期發現病情變化。入院后予置PICC管，避免反復穿刺，減少出血風險及減輕患兒的痛苦。入院后第5天患兒面色略蒼白，全身可見散在紅色皮疹及針尖樣出血點，立即通知醫師，血常規結果示白細胞、血小板下降，且呈進行性，多項凝血因子活性降低。護理上予頭位保持15°～30°，安慰奶嘴安撫患兒，減少哭鬧；換尿布避免抬高患兒臀部，預防顱內出血；裹緊患兒，增加患兒安全感，避免磕碰，床旁備搶救物品。嚴格無菌操作，減少各種感染的危險性。留置針等穿刺點延長壓迫時間，特別注意觀察腹股溝等隱秘處有無出血傾向。遵醫囑予多次輸注冰凍血漿及單采血小板后，凝血功能基本恢復正常，血小板計數恢復正常，未發生其他部位的出血。

2.5 出院隨訪指導 治療方面，尚無有效的治愈方法，告知患兒家屬每2～3個月門診隨訪，復查異戊酰甘氨酸、3-羥基異戊酸、異戊酰肉堿等，根據病情變化調整治療方案。飲食上，患兒應限制天然蛋白質攝入，低亮氨酸奶粉喂養，維持機體穩態，預防急性發作，改善患兒預后，降低病死率[16]。但IVA患者由于氨基酸代謝紊亂及飲食中蛋白質的限制，往往會出現營養不良。定期測量患兒身高、體質量等指標，并復查血生化、微量元素、維生素監測患兒營養狀況，保證患兒維持充足的能量攝入[17]，減少內源性脂肪代謝，維持正常生長發育。DERCKSEN等[18]建議膳食中補充DHA和花生四烯酸來改善營養不足。告知患兒家屬密切觀察患兒表現，如有嗜睡、惡心嘔吐、全身“汗腳”氣味等異常癥狀出現，及時就診。生活中注意預防感冒等急性應激事件，注意衛生，預防感染，以減少IVA急性發作?；純撼鲈汉笥璧土涟彼崮谭畚桂B，甘氨酸250 mg/（kg·d）每天2次口服和左卡尼汀1 g/d每天2次口服治療，告知患兒家屬用藥的不良反應，密切觀察不良反應，定期門診隨訪，患兒出現3次腹瀉，予水解蛋白奶粉和低亮氨酸奶粉混合喂養后，大便正常?；純含F病情穩定，未再出現上述癥狀。

3 總結

IVA在臨床上較罕見，且預后多不良，護理上多缺乏經驗。該患兒病情危重，需呼吸機輔助通氣，護士嚴密觀察患兒病情變化，通過患兒特殊的“汗腳”氣味，幫助疾病診斷，觀察病情變化。該疾病可出現血小板進行性下降，病情較重，需每班觀察是否有出血點等早期表現。護士要做好出院健康宣教，飲食上予低亮氨酸奶粉喂養，今后要注意限制蛋白質飲食，終生服用甘氨酸和左卡尼汀藥物，定期門診隨訪。