西部地區地市級醫院醫聯體建設的實踐與思考
——以曲靖市第一人民醫院為例

狄亞霞，高吉貴，彭 春

(云南省曲靖市第一人民醫院，云南 曲靖 655500)

自2013年開始，全國各地掀起了醫聯體建設的大潮，地市級醫院作為連接縣級基層醫療機構和省級醫學中心的橋梁與紐帶，在醫療服務網絡中具有不可替代的作用。隨著公立醫院改革的逐步深入，地市級醫院抓住醫聯體的發展機遇，組建了多種不同形式的醫聯體，并取得了顯著的效果。本文介紹了云南省曲靖市第一人民醫院組建醫聯體的模式及成效，為西部地區地市級醫院組建醫聯體提供參考。

1 醫聯體的組建形式和經驗

1.1 醫聯體概念和意義

醫聯體迄今為止并無規范統一的概念，不同的學者提出了不同的觀點。孫喜塚[1]等認為醫聯體是指將一定區域內的醫療資源整合在一起，由一所三級醫院聯合若干所二級醫院和基層醫療機構組成”。朱正綱[2]認為，醫聯體是指一定區域內由不同類型、不同層級醫療機構有機組合，形成協作聯盟或醫療集團，成為責任利益共擔的聯合體。不管醫療體的概念如何，其目的基本一致，根據《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》(國辦發〔2017〕32號)，組建醫聯體的主要目的是調整優化醫療資源結構布局，促進醫療衛生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務能力，促進醫療資源上下貫通，提升醫療服務體系整體效能，更好實施分級診療和滿足群眾健康需求。

1.2 醫聯體的組建模式

按照組建行政區域是否相同，可將醫聯體劃分為區域內醫聯體和跨區域醫聯體。按照聯合方式的不同，可將醫聯體劃分為橫向醫聯體和縱向醫聯體。橫向醫聯體服務主體為同級醫療機構之間的聯合；縱向醫聯體主要是指三級醫院與若干所二級醫院和基層醫療機構的聯合。按組建的緊密程度又分為以下幾種[3]：一是以資產為紐帶的緊密型聯合體；二是由核心醫院托管成員單位的半緊密型醫聯體；三是以技術為紐帶的松散型醫聯體。

1.3 地市級醫聯體的主要做法和存在的問題

地市級醫院對醫聯體的探索一直走在全國醫療改革的前列。2008年由馬鞍山市市人民醫院、市婦幼保健院、市中醫院、市傳染病院和市昭明社區衛生服務站等5家公立醫療機構組成具有獨立法人地位的馬鞍山市市立醫療集團[4，5]；2009年由鎮江市第一人民醫院、第二人民醫院、第四人民醫院、精神衛生中心等5家基層醫療機構和10家社區衛生服務中心組成的江蘇康復醫療集團[6]；2014 年，福建省南平市第一醫院托管4家縣(區)醫院和2家衛生服務中心，形成“1+4+2”的醫聯體模式[7]。

地市級醫院對醫聯體的改革從整合方式、治理結構、合作內容等方面進行了大膽而有益地探索，大量文獻表明[8-11]，醫聯體對成員機構的技術水平、管理能力提升，業務量及收入提高發揮了最顯著且最具有共性的作用。但是制約醫聯體發展的因素也越來越得到大部分學者的認同，主要包括體制、機制、政策等方面的產權障礙難以突破、資源難以統一配置、政策支持突破不夠、法人治理機制不健全等問題。

2 曲靖市第一人民醫院組建醫聯體的實踐

云南省曲靖市第一人民醫院(以下簡稱曲市一院)是一所地市級綜合性三級甲等醫院。醫院占地面積16.7km2，編制床位1896張，有臨床、醫技科室54個，年門診量150萬人次，年住院病人9萬人次。作為西南邊陲落后地區，醫院一直不斷進行改革探索，自2007年始逐漸探索 “縱橫交錯、上下互通”跨區域醫聯體發展模式。

2.1 橫向醫聯體的管理模式及成效

兼并管理模式。2007年，在曲靖市人民政府的主導下，對曲靖市腫瘤醫院進行體制改革，由曲市一院兼并接管曲靖市腫瘤醫院，對該院的人、財、物和債權債務全部由曲市一院管理承繼。曲靖市腫瘤醫院并入曲市一院后，醫院更名為曲靖市第一人民醫院腫瘤專科醫院，人力資源、財政補助、科室管理都按照曲市一院的內部管理模式進行統一管理。組建醫聯體前，曲靖市腫瘤醫院嚴重虧損，經營困難，病床57張，年出院病人不足800人；組建醫聯體后，經過10年的發展，腫瘤專科醫院成立了腫瘤內科、腫瘤外科，開展基因靶向治療、腫瘤化療、放療、CIK細胞生物治療等多項優勢技術，有2臺美國瓦里安醫用直線加速器，開放床位增加到210張，年出院病人達6000余人次。

2.2 縱向醫聯體的管理模式及成效

2.2.1 緊密型醫聯體

托管管理。2014年，經曲靖市人民政府批準曲市一院和師宗縣某醫院組建醫療聯合體，師宗縣某醫院加掛曲市一院師宗分院牌子。師宗縣某醫院的人、財、物歸屬不變，曲市一院僅負責分院的運營和管理。曲市一院派2名管理人員擔任師宗縣某醫院院長和副院長，派駐2名業務骨干擔任科室主任，每年下派10名專業技術人員對口支援，師宗縣某醫院大部分醫務人員都在曲市一院接受半年以上的規范化培訓和進修，雙方在利益共享上沒有進行約定。組建醫聯體后，師宗縣某醫院新開設了新生兒科、體檢中心等7個科室；購置了核磁共振、CT等大中型醫療設備；骨科、普外、泌尿科等學科開展了脊柱椎管內腫瘤(畸胎瘤)切除骨性結構重建固定術、髖臼前壁骨折微創復位固定術、經尿道等離子前列腺電切除術、經皮腎鏡碎石取石術、支氣管纖維鏡等30余類新技術。2009年開始規劃實施的師宗縣某醫院整體遷建項目，經過調整規劃部署，在2017年終于實現了整體搬遷，床位數由213 張增加到500張。從2013年到2016年，門診人次由11萬增長到16萬，年均增長12.92%，住院人次由1.3萬增長到2.1萬，年均增長15.38%，手術人次由0.36萬增長到0.64萬，年均增長21.31%；總收入由0.74億增長到1.33億，年均增長21.47%；資產總額由1.29億元增加到2.36億元，年均22.04%。通過了“二甲”評審，創建云南省重點專科2個，2016年在全省縣級醫院綜合排名上升至33位，醫院整體服務能力得到了顯著提升。

2.2.2 專科聯盟

以建立基層專家工作站的形式，培養基層人才，提高團隊技術水平，促進優質醫療資源下沉。2017年曲市一院在馬龍縣某醫院建立了首個陳衛文基層專家工作站，根據馬龍縣某醫院的具體情況制定內分泌代謝學科三年發展計劃，派醫生和護士到曲市一院進修學習半年，專家定期下基層出門診，逐步帶動馬龍縣某醫院內分泌代謝專業學科發展。

2.3 跨區域醫聯體及成效

2017年曲市一院與省內外知名醫院在專科技術上開展合作，通過“借力”，將醫院的專科做大、做強。如與北京某醫學高端人才聯盟技術合作項目在心血管外科達成合作，組建心血管大外科，在專家的指導下，醫院成功完成3例先天性心臟病、1例瓣膜性心臟病患者的手術治療；與昆明市第一人民醫院簽訂了醫院戰略聯盟(醫院聯合體)，雙方就器官移植和空中緊急救援達成合作協議；建立昆明醫科大學第一附屬醫院何黎基層專家工作站，在皮膚專業人才培養進行深入合作等。

曲市一院組建醫聯體的時間較長，范圍較廣，形式多樣，探索了目前醫聯體組建的多種模式。橫向醫聯體管理模式操作性較強，緊密型醫聯體在提高基層服務能力和水平方面成效較為顯著，組建跨區域醫聯體，對曲市一院自身發展有較大的促進作用。但不管哪種形式的醫聯體，沒有明確利益共享機制和監督考核機制，都有可能面臨流于形式和積極性較差的問題，需要在政府的指導下，支持醫院進行有益探索。

3 對西部地區地市級醫院組建醫聯體的思考

3.1 應抓住醫聯體發展機遇

西部地區在全國經濟發展中處于較差水平，在醫療衛生領域也一樣，面臨著政府投入嚴重不足的問題。西部地市級醫院無法提供東部地區和中部地區較好的福利待遇和人才政策。同時，由于地市級醫院本身處于省級醫院和縣級醫院的“夾心層”，在科研水平、發展平臺上遠遠不如省級醫院，在國家政策的支持上，又遠遠不及縣級醫院。面對這種境況，西部地市級醫院如何抓住組建醫聯體的發展契機，既履行公立醫院的公益性，承擔自身應有的社會責任，促進優質醫療資源下沉，又增強自身所獨有的核心競爭力，是地市級醫院面臨的重要課題。曲市一院的實踐表明，組建“縱橫交錯、上下互通”的醫聯體，不僅能夠利用自身的技術、品牌、管理、服務輻射帶動醫聯體醫院發展，“向下”為基層醫療機構“輸血”，同時 “向上”借力，增強自身的造血功能，增強治療疑難危急重癥的能力，特別是提高三級、四級手術能力。通過建立“向上”和“向下”兩條路徑，無疑完善和暢通了西部地市級醫院醫聯體造血系統，能促進醫聯體持續發展。

3.2 政府在組建醫聯體中發揮重要的作用

政府作為辦醫主體，在醫聯體的建設中發揮著重要的作用，醫聯體模式的選擇與政府的決策及其重視程度有密切的關系。政府的重視與否對醫聯體建設起著至關重要的作用[12]。蔡培銘等人認為，人財物的統一管理在區域內如隸屬部門不一、資產歸屬不一也是難以實現的[13]。在產權體制難以突破的前提下，醫聯體發展不能強求產權整合，更多需要從管理模式上下功夫，探索法人治理機制和行之有效的利益分配方式，而這些政策的實行都在考驗著當地政府的改革能力和決心。只有在政府的主導和支持下，醫院才有更大的驅動力，完善醫聯體的內部管理。

3.3 建立利益共享機制勢在必行

只有建立了有效的激勵因素，醫聯體才可能持續推進[14]，無利益共享的模式很難促進長遠發展。對三級醫院來說，履行公立醫院的公益性是義務，但醫院同樣面臨生存和發展壓力。為組建醫聯體，醫院付出了人力資源、技術、管理等資源，若沒有形成可操作性的利益共享機制，必將無法調動三級醫院的積極性。同樣，對基層醫院來說，雖然自身發展較為困難，將一部分利益分配給上級醫院可能面臨很大的壓力，但沒有利益共享，基層醫院也無法在醫聯體建設中獲取主動權，同時會擔心是否能持續發展的問題。建議從政府層面設立醫聯體管理基金，通過制定完善的、切實可行的醫聯體管理制度和監督考核機制，提高組建醫聯體積極性，促進醫聯體穩步發展。

3.4 加強醫聯體管理，切實發揮醫聯體作用

面對政府對醫聯體發展的高位推動，部分地方出現了為組建醫聯體而組建醫聯體的形式主義，出現了簽而不約、約而不執行的情況。這種情況的出現，除了部分是因為當地大政策環境不完善對醫聯體造成的影響外，還有部分是因為醫聯體內部管理機制欠完善，大家都摸著石頭過河，沒有可拷貝的藍本，無法很快建立起行之有效的管理制度。醫聯體屬于新生事物，建議以核心醫院牽頭，探索醫聯體管理辦法，制定相關制度，包括人才培養、薪酬分配、激勵、考核監督、走訪、雙向轉診等制度，讓醫聯體真正“活動”起來，真正發揮作用。