我國醫療服務定價方式改革策略研究

張殷然，段利忠，殷麗麗，劉航宇，張崇旭，孫巧巧，盧 奇

(1.北京中醫藥大學管理學院，北京 100029；2.北京工商大學經濟學院，北京 100048)

目前，我國醫療衛生制度改革不斷深入。隨著藥物價格制度的改革，取消藥品加成，增加醫事服務費后，醫療服務項目如何更加科學地定價，兼顧患者、醫療機構、醫保機構等各方利益，已成為不容忽視的問題。合理的醫療服務定價方式不僅可以使公立醫院得到合理補償，促進其穩定健康發展；也影響著整個醫療衛生系統的公平性和可及性，對國民身心素質的提高大有裨益。本文通過對我國醫療服務定價制度的梳理研究，分析歸納現存的醫療服務定價問題，并結合相關影響因素，從定價方式的改革及相關配套措施的跟進兩方面提出對策建議，以期對醫療服務定價體系完善提供有益借鑒，促進醫療服務定價機制更趨科學與合理。

1 我國醫療服務定價制度的發展歷程

自新中國成立以來，隨著政治經濟制度的變遷，我國醫療服務定價制度大體上可分為4個階段。

1.1 計劃經濟時期嚴格管控階段(1949-1977年)

此階段新中國剛剛成立，各地衛生事業基礎薄弱，政府主辦衛生醫療機構，公立醫院占主導地位，醫療服務價格全權由政府制定[1]。這符合當時我國的社會經濟狀況，在特定歷史時期有助于我國醫療衛生事業的發展。不過，我國分別于1958年、1960年和1972年對醫療服務收費標準進行了三次下調，雖然突出了衛生政策的福利性，卻致使許多衛生機構嚴重虧損，服務力明顯下降。時至今日，我國部分醫療服務的定價仍未補償成本，影響醫療機構的正常運行。

1.2 改革開放時期放權讓利階段(1978-1999年)

此階段隨著政治經濟改革不斷深化，國務院及原衛生部多次發文倡導對醫療服務價格制度做出調整，權利逐步下放。1979年，原衛生部等發布《關于加強醫院經濟管理試點工作的意見》，提出給醫院較大的經營自主權。1981年國務院批轉的《衛生部關于解決醫院賠本問題的報告的通知》中建議：對目前公費醫療和勞保醫療實行按不包括工資的成本收費，以解決三次大幅度降低醫療收費標準致使醫院長期大量賠本的問題。1989年1月，國務院《關于擴大醫療衛生服務有關問題的意見》中提出：現行門診掛號、住院床位、手術收費標準偏低的，可由各省、自治區、直轄市按國家物價改革的統一部署，經物價部門會同衛生、財政等部門研究確定具體調整范圍、幅度和時間。1997年1月頒布的《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》要求：適當下放衛生服務價格管理權限。各級政府要把衛生服務價格改革納入計劃、分步實施。但隨著醫療服務定價權力的下放以及醫療機構經營自主權的提高，也帶來了醫療服務價格增長過快、行業失序等問題。

1.3 新醫改前的放管結合階段(2000-2009年)

此階段醫療服務項目定價開始強調對不同醫療服務機構進行分類管理。2000年7月國家計委、衛生部頒布《關于改革醫療服務價格管理的意見》提出：對非營利性醫療機構實行政府指導價，對營利性醫療機構實行市場調節價，取消政府定價。同時，下放醫療服務價格管理權限。國家制定方針政策、作價原則，規范價格項目名稱和服務內容等；省級制定和調整指導價格或只制定和調整主要醫療服務的指導價格，由地、市級完成其他調整工作。2001年和2007年我國頒布并修訂了《全國醫療服務價格項目規范》。由此形成了“中央制定項目，地方制定價格”“統一政策、分級管理”的醫療服務價格體制[2]。但在具體實施中，仍存在著定價方法不完善、價格調整滯后與物價水平不協調等問題。

1.4 新醫改后的制度改革階段(2009年至今)

此階段國家進一步關注醫療服務定價方式的科學性及合理性。2009年發布的《改革藥品和醫療服務價格形成機制的意見》中，進一步劃定市場調節價的范圍，非營利性醫療機構提供的特需醫療服務也實行市場調節價。2012年《深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排》提出：取消藥品加成政策，提高診療費、手術費、護理費等醫療技術服務價格。隨后，各試點省市逐步推進，如浙江省通過醫療服務價格調整彌補90%的藥品差價；海南省通過上調醫療技術服務價格補償70%差價[3]。2015年國務院《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》提出：要提升診療、手術、護理、床位、中醫等體現醫務人員技術勞務價值的服務項目價格，逐步理順不同級別醫療機構間和醫療服務項目的比價關系。目前，很多地區將醫療服務價格的改革作為取消藥品加成的扶助政策，采用平移測算上調幅度，卻忽視了對成本的綜合衡量及關注，醫療服務價格的調整仍有待于進一步完善。

2 目前我國醫療服務項目定價存在的主要問題

我國醫療服務定價機制由完全的政府制定到管放結合，一直在不斷調整與發展，政府對醫療服務定價方式的改革也越來越重視。但通過上述分析不難發現，我國醫療服務定價機制雖不斷發展，卻仍存在著一些亟待解決的問題：

2.1 醫療服務價格定價偏低

我國為保障民生，維持價格穩定，自建國以來一直不敢對醫療服務價格進行大規模、系統化的調整。歷經1958年、1960年和1972年三次大幅降價后，直至改革開放，醫療服務收費標準才得以逐步回升。雖然經過幾十年間不斷調整，卻仍跟不上醫療成本的上漲[4]。這導致我國大多數醫療服務項目價格偏低，有的甚至低于醫療服務成本。而在當前取消藥品加成的背景下，過低的醫療服務價格使公立醫院難以得到合理補償，收不抵支，甚至會出現嚴重虧損的情況[5]。如此一來，不僅醫療機構服務的積極性難以保障，衛生事業整體的持續發展也將受到影響。

2.2 醫療服務價格調整滯后

目前，公立醫院醫療服務價格的調整相對僵化和滯后。不少地方仍參照20世紀初的價格目錄制定價格[6]。隨著我國經濟發展，不論是醫院的物資消耗、人力成本、技術及設備更新，還是患者的就醫需求都有大幅提升，而醫療服務價格卻未隨著醫療服務成本及其他相關價格的上漲而進行規律性的調整[7]。究其原因：一是政府定價權限過大，致使醫療服務價格的調整缺乏靈活性；二是價格調整本就牽扯各方利益，難于迅速推進落實。

2.3 醫療服務定價方法不科學

我國醫療服務價格制定一直都缺少科學的成本核算方法。這不僅使成本的測定偏離價值，缺乏社會公信力，而且使成本的構成失調[8]，往往抬高了大型設備檢查和檢驗項目的價格，卻忽視了專業知識價值、技術勞務價值及醫務人員教育成本的體現[9]，制定出的價格難以令不同利益群體認可，“醫患”雙方都不“買賬”[10]。2012年版《規范》實施前，我國定價方法單一，不能真實的反映成本構成，該《規范》實施后，價值定價法得到運用，卻仍處于探索階段[11]。

2.4 醫療服務價格未拉開差距

多年來，我國雖倡導“分級定價、分類管理”的定價原則，但落實方面仍有待提高。目前醫療服務定價過程中常常會忽略醫院等級和醫生職稱的差異。部分地區，醫療機構間種類相同、有明顯技術差異的項目卻執行基本一致的收費標準。這使得不同等級醫院和不同職稱醫務人員在專業診療知識及技術風險難度等方面的差別難以得到適當體現，醫療服務價格未拉開應有的差距[12]。

2.5 醫療服務價格補償機制不完善

目前，我國采取政府財政補助的形式對醫療服務進行補償。但很多研究表明目前財政補助嚴重不足，影響了公立醫院的正常運行。當前，醫療服務價格是在假定成本80%的基礎上制定的，另外的20%應由政府承擔，但實際上政府承擔的僅為10%[13]。由于政府財政補償不足，醫院為了維持正常運作只能扭轉其醫療行為，以致出現開大處方、過度診療及誘導需求等逐利現象[14]。

3 對策建議

3.1 探索可推行的新型定價方式

3.1.1 建立兼顧多因素的動態調整機制

醫療服務價格的確定與各地社會經濟發展狀況、物價波動水平、衛生政策改革、市場供需關系及醫療成本的變動等都密不可分。我國可借鑒日本的動態調整方式：以2年為一個調整周期[15]，根據上述因素尤其是醫療服務成本的變動，進行前瞻性醫療服務價格調整。先由各地政府制定出基準價格與浮動范圍，各公立醫院再根據自身情況綜合考慮各類成本參考實施，并向當地人民政府相關部門報備。這樣不僅能更好的反映成本變動，也可使醫療機構具有自主權，使醫療服務價格靈活穩定的保持在合理水平上。

3.1.2 綜合使用不同定價方式

每種定價方式既有優勢，也有弊端，既然單獨使用各定價方式不能很好地解決醫療衛生領域現存的問題，不妨綜合使用多種定價方法，突出優勢避免劣勢。例如：費爾德斯坦定價法是對不同消費層次的患者予以差別定價的一種方法，其考慮了消費的支付能力及意愿；而拉姆齊定價法是當使用邊際成本定價無法補償成本時，參照高于邊際成本的平均成本來定價的方法。此方法通過對基礎醫療服務項目制定離邊際成本遠的價格，并將額外收入投入到特需醫療服務項目來實現合理的定價。故在現實定價中可綜合使用費爾德斯坦定價法與拉姆齊定價法，使基本醫療服務的價格比特需醫療服務價格偏離邊際成本的比例更高，同時對不同經濟發展狀況及消費水平的人群制定不同價格[16]。這樣不僅可激發醫務人員的積極性，也有助于實現醫療服務的可及性。

3.1.3 更新定價的觀念

《2013年中國衛生統計提要》顯示，截止2012年，我國民營醫院在所有醫院中的占比已達到37%，并保持著12%左右的年增長率[17]。民營醫院的發展及數量攀升，使醫療服務市場的主體更為豐富，不同醫療服務供給者間的競爭也更加激烈。如今，我國醫療機構技術水平和個性化服務能力不斷提升，患者的需求也日益多樣化，醫療服務定價方式若要適應市場，還需要觀念上的更新。分級定價和市場競爭的理念不僅可以使不同等級醫療機構和不同職級醫務人員的技術勞務價值得到認可和尊重，提高醫務人員的工作積極性，還有助于倡導“優質優價”[18]，使醫療機構不斷更新技術，提供更高質量的服務來滿足患者不同層次的需求，實現合理分流。

3.1.4 引入多方談判機制

醫療服務價格的制定涉及到醫療機構、患者及保險機構等各個利益群體，如何滿足各方利益，獲得多方支持與認可是必須思忖的問題。目前，我國醫療服務價格制定的主體依然是政府相關部門，對其他各利益群體的關注不足。因而在新型談判方式中可引入多個利益群體，聽取醫療機構、患者及保險機構等方面的意見，多方共同影響醫療服務價格的制定，提高價格的科學性與代表性，在保障醫療機構服務積極性的同時達到有效控費的目的。

3.2 相關措施配套實施

3.2.1 改革醫療服務付費方式

醫療服務付費方式不僅會刺激公立醫院的行為改變，也會影響醫療行為中各參與方的風險承擔機制。目前，我國推行的是按服務項目付費的支付方式，其易產生過度醫療，醫療費用過快上漲、“醫患”雙方矛盾激化及醫院缺乏控制成本動力等問題[19]。因而，我國醫療服務付費方式應積極探索向以按人頭、按病種、按服務單元和總額預付相結合的方式轉變，有效的抑制誘導需求，控制醫療費用惡性上漲，保證公立醫院的公益性。

3.2.2 建設價格監管體系

醫療服務價格的制定牽涉各方利益，同時醫療服務市場也存在著明顯的信息不對稱性，因而為保障醫療服務價格的科學、合理調整，就需要一套堅實的價格監管體系。政府部門需加強制度建設，對價格欺詐或壟斷等行為嚴懲不貸、及時披露，保障患者權益[20]。公立醫院應積極公示其醫療服務價格清單明細，做到信息透明化和規范化。人民群眾也應履行監督和反饋的義務，形成對價格管控的社會合力，切實維護自身合法利益。

3.2.3 提高政府投入及醫療保險覆蓋率

醫療機構若想得到合理補償，除了制定合理的醫療服務價格，還需要政府加大財政的投入，以及醫療保險制度的良好運作。政府的投入有利于保障醫療服務行業的公益性，同時給予醫療機構合理補償，從而避免醫療機構為追逐利益而進行不當行為。此外，我國要進一步保持并提高基本醫療衛生保障制度的覆蓋率，爭取早日實現全民覆蓋。這樣不僅可以使醫療保險機構作為代理人在價格談判中發揮更強有力的作用，也可減少醫療服務價格變動對患者的影響。

3.2.4 部門間協作建成價格動態調整機制

建成醫療服務價格動態調整機制需要各地衛生部門、物價部門以及財政部門等的多方努力，共同推進。各部門應定期研究本地的物價波動水平、醫療成本變動及市場供需關系變化，并結合當地社會經濟發展狀況及衛生政策等就調價的方式、項目、浮動范圍及時間等進行協調和管理，以保證醫療服務價格科學、靈活的調整，滿足各方利益，從而推動醫藥衛生領域健康穩定的發展。