一種基于臨床問題的醫學研究生協同培養模式探索

趙鳳東

（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江 杭州 310016）

1 現階段中國醫學研究生培養模式分析

醫學研究生教育是臨床本科生成為一名專科醫生的過程中不可或缺的環節，也是培養高層次醫學領域人才的必要途徑，通過對疾病的深入研究，明確疾病的致病因素、發病機理，并應用于臨床治療[1-2]。如何提高醫學研究生的臨床知識積累與技能水平，培養研究生獨立發現臨床問題并通過科學研究解決臨床問題的能力，是我們醫學教育工作者必須要面對的問題[3]。

現階段醫學研究生培養模式共有兩種，以浙江大學醫學院為例，分為學術型和專業型[1，4]。學術型是以提高研究生的學術理論水平和實驗研究能力為主，以培養從事基礎理論或應用基礎理論研究人員為目標，此模式研究生教育擁有更多的時間在實驗室里對疾病進行深入研究。而專業型研究生通過住院醫師規范化培訓培養臨床實踐技能較強，醫德優良，有一定臨床科學研究能力和發展潛力的高層次臨床醫師[5]。

然而由于這兩種模式的研究生培養側重點不同，具體培養時，學術型研究生可能會脫離臨床，而使得研究逐漸成為生命科學研究；相反，專業型研究生可能由于忙碌的臨床工作而缺少了科學研究的時間[1，2，6]，因此如果僅僅將這兩類研究生分開單獨培養，勢必會造成研究生“偏科”。

2 一種基于臨床問題的醫學研究生協同培養模式探索

2.1 新培養模式探索分析

在長期的臨床研究生培養教育實踐中發現，如果將兩種模式的醫學研究生協同培養，或許能增加研究生對臨床問題的交流探索，獲得事半功倍的效果[7-8]。以所在研究團隊科學研究中的3個臨床問題為例進行論述。

（1）椎體后上緣骨折塊形成。胸腰椎爆裂性骨折在椎體的后上緣可形成骨折塊，此骨折塊向后移位翻轉可造成脊髓受壓，神經功能受損，因此對于骨折塊形成機制的探索對于我們指導臨床實踐具有重要的意義。當我們發現這個臨床問題后，專業型研究生通過臨床影像學觀察到骨折塊位于椎體后上緣中央，雙側椎弓根之間，椎基靜脈孔的上緣，由此明確椎體后上緣骨折塊與椎基靜脈孔存在臨床相關性的觀點。接著由學術型研究生對椎體的骨微結構進行具體分析，發現椎基靜脈孔影響其周圍的骨小梁分布差異，缺省的骨質和薄弱的骨小梁使骨折更加容易發生，產生骨折塊，并通過體外生物力學實驗模擬爆裂性骨折對實驗結果進行驗證[9]。隨后專業型研究生通過臨床上后上緣骨折塊產生的翻轉移位來比較研究前路與后路手術效果差異，認為當后上緣骨折塊移位>8 mm或翻轉角>25°時，后路間接復位技術易導致椎管減壓不足，此時更應考慮行椎管減壓效果更為確切的前路手術，由此提高了手術治療的成功率[10]。

（2）椎體內裂隙征形成。骨質疏松性壓縮性骨折通常采用經皮后凸成形術（PKP）來治療，當然也不可避免發生骨水泥滲漏并發癥，尤其骨水泥經椎基靜脈孔漏入椎管（B型滲漏）是最常見且嚴重的并發癥。專業型研究生通過臨床病例分析，發現產生B型滲漏時，椎體內通常會伴隨有椎體內裂隙征與椎基靜脈孔相連。通過體外生物力學實驗構建壓縮性骨折疲勞損傷產生椎體內裂隙征模型，并模擬PKP手術，可發現與臨床類似的現象[11]。接著學術型研究生對椎體的骨微結構進行深入分析，發現椎基靜脈孔使得椎體中部的骨小梁結構明顯稀疏，引起力學上相對薄弱，當發生壓縮性骨折時，中部的骨小梁損傷最嚴重，原有的骨小梁結構破壞，更多大直徑的孔隙形成，此為椎體內裂隙征形成的重要原因[12]。進而我們將研究成果應用于臨床，如術前嚴格影像學檢查確定是否存在椎基靜脈孔，PKP時若術中骨水泥已經到達了椎體的后1/5應立即停止注射、手術時調整骨水泥黏稠度等降低B型骨水泥滲漏的發生率。

（3）腰椎Modic改變。Modic改變與腰痛、腰椎退行性疾病密切相關，當發生Modic改變預示著較差的保守治療效果，椎間盤突出較難發生自發性吸收。本研究團隊對Modic改變進行了深入細致的研究。首先，專業型研究生對Modic改變的患者進行了大樣本的回顧性研究，發現頸椎/腰椎的Modic改變與頸部疼痛/下腰痛之間存在顯著相關性。接著對臨床手術椎間盤標本進行研究發現Modic改變的終板區域產生了結構和力學性能的改變，并且通過細菌培養，驗證了低毒性細菌痤瘡丙酸桿菌（P.acne）感染可能是Modic改變發生的原因之一[13]。隨后學術型研究生將P.acne細菌注射至新西蘭兔腰椎終板處，成功模擬了臨床相似的Modic改變，并由此對低毒性細菌感染的致病機制進行深入研究，腰椎終板病變發生時，可有終板裂隙形成、骨小梁變薄、炎性組織浸潤、終板區域成骨細胞及破骨細胞數量增加等表現，因此成骨細胞及破骨細胞的功能調控異常可能是Modic改變時終板區域斑片樣骨缺損和過度骨化的主要誘因，并最終導致終板硬化和椎間盤營養不良性退變等表現[14-15]。

2.2 新培養模式所獲成效

上述3個臨床問題我們通過專業型和學術型研究生交流合作研究，取得了較為豐富的研究成果，共培養研究生十余人，發表骨科領域頂級SCI期刊《JBJS-A》一篇，脊柱領域三大雜志十余篇，生物力學領域兩大雜志兩篇、中文核心期刊《中華骨科》《中華創傷》3篇，并且多次受邀參加各類國內外學術會議展示研究成果，受到國內外專家的認可。這種基于臨床問題的學習（CPBL，Clinical Problem Based Learning）目前已成為醫學教育改革的主要方向，我們將CPBL與研究生培養有機結合，通過專業型研究生與學術型研究生協同培養，促進研究生直接相互交流，加深對問題的理解與研究。

3 新培養模式的優勢與意義

3.1 激發研究興趣，促進交流學習

基于臨床問題的學習（CPBL）可培養研究生在臨床發現問題的能力，激發他們進一步對問題進行研究的興趣，在研究的過程中，專業型研究生可將自己對臨床問題的認識與學術型研究生交流，而學術型研究生又可將研究的進展和方法的改善和專業型研究生探討，專業型與學術型研究生通過互相交流，加深了對問題的理解，在交流過程中找到實驗的方法，及時發現研究的缺陷，改進實驗設計，彌補只通過查文獻找資料這種傳統學習模式的不足[16]。

3.2 夯實知識積累，提升臨床技能

在學習交流過程中，加強了對臨床疾病的認識，在科學研究實踐中，進一步加深了對疾病發病機制的理解。通過動物實驗、生物力學實驗等提升了相關臨床操作技能。只有加深了對疾病的認識，才能更好地指導臨床實踐，并且在臨床實踐中及時地發現問題，并進行進一步研究，如此形成一個良性循環，不斷地積累臨床知識。

3.3 創新科學研究，培養思辨精神

在臨床實踐中發現問題，培養思辨精神，在科學研究中理解問題，改進研究方法，創新科學研究。辯證地理解問題，在研究中又不斷地發現問題、改進問題，促進科學研究創新發展。此類培養模式也符合轉化醫學的觀點，臨床中發現問題，并以解決此問題為目標，對臨床問題進行深入研究，并將研究的成果應用于臨床，創新轉化，指導相關的臨床實踐。

3.4 發揮自身優勢，優化分工合作

專業型研究生和學術型研究生協同培養，相互交流，可優化分工合作，發揮各自的優勢。專業型研究生由于忙碌的臨床工作，對于基礎研究涉及較少，協同培養可提高其對基礎研究的認識與能力，而學術型研究生也不會因基礎研究而逐漸脫離臨床，使得研究成為生命科學研究。協同培養可使他們相互分工合作，互相指導。

3.5 增強團隊建設，凝聚團隊力量

科學研究的成果背后都依靠一個強大的團隊，在這個團隊中有分工、有合作、有交流。個人的成長關乎團隊的成功，個人的發展關乎團隊的提升，將團隊成員各盡其才，發揮各自優勢是作為一名研究生導師必須思考的問題。協同培養可發揮研究生的各自優勢，優化了研究分工，增強了研究團隊的建設，將成員間的力量匯聚起來，發揮更大的作用。

當然，此培養模式對于研究生整體素質要求較高，對于臨床和科研技能都必須掌握，方能對科學問題進行研究，要求更加密切的團隊合作；導師必須搭建好良好的合作平臺，促進學生間相互交流，對于研究問題本身導師也必須非常熟悉該領域的相關研究，這給導師也提出更高的要求。

4 結語

醫學研究生教育關系著國家未來醫學事業和醫學研究的發展，如何為國家培養大批醫學領域高層次人才是每一名醫務工作者和醫學教育者必須面對的話題，深化醫學教育改革，促進學生協調發展，使學生能在臨床中發現問題，并用科學的方法解決問題，真正成為臨床與科研的復合型人才。