案例討論式教學在口腔頜面外科住院醫師規范化培訓中的應用

孫 旭，李 寧，張旭東

（河北醫科大學口腔醫院，河北 石家莊 050000）

案例討論式教學在口腔頜面外科住院醫師規范化培訓中的應用

孫 旭，李 寧，張旭東*

（河北醫科大學口腔醫院，河北 石家莊 050000）

住院醫師規范化培訓在口腔醫學生從醫學院校基本教育過渡到繼續醫學教育中起著承上啟下的作用，在口腔專業人才培養中起著關鍵作用。案例討論式教學是摒棄單純以課本為基礎的語言式教學方法，根據知識內容選擇臨床病例，將案例討論式教學引入住院醫師規范化培訓中，讓規培生進行病例分析與分組討論，能夠最大限度調動口腔頜面外科規培生的學習熱情，提高其綜合運用知識能力、發現問題解決問題能力、構建和諧醫患關系能力。

口腔頜面外科；住院醫師規范化培訓；案例討論式教學

住院醫師是醫院發展的生力軍，是臨床醫師隊伍的重要組成部分，要培養高素質的臨床醫師隊伍，必須從強化住院醫師規范化培訓做起。住院醫師規范化培訓在醫學生從醫學院校基本教育過渡到繼續醫學教育中起到承上啟下的重要作用，是醫學專業人才成長的關鍵階段[1]。我國于2013年正式開始了住院醫師規范化培訓（以下簡稱“規培”）工作[2]。因醫師規培起步較晚，所以在制度上還存在一些不足,如管理制度不完善，規培僅是走形式，學生走過場等[3]。口腔頜面外科學是一門以外科治療為主，涉及多學科、多專業的綜合性學科。其所涉及區域相對狹小，但解剖關系復雜。口腔外科規培是口腔醫學生畢業后繼續教育的重要組成部分，對于培訓高素質口腔外科臨床醫師，提高醫療質量極為重要。通過口腔頜面外科一年來的規培實踐，我科嘗試采用案例討論式教學對新入科的規培生進行培訓，取得了一定成效。

系統性及規范化的口腔頜面外科規培內容包括理論知識和臨床技能兩部分，理論知識培訓方式主要為集中授課和文獻閱讀。臨床技能培訓方式主要為臨床輪轉，即規培生參與到口腔頜面外科臨床工作中，在工作中提升臨床技能。案例討論式教學是理論知識培訓的重要方法，也是臨床技能培訓的輔助，通過案例討論式教學引導規培生學習，指導規培生提高臨床技能，避免規培成為大學生實習的翻版或者延期版的尷尬局面，以達到培養優秀規培生的目的。

1 案例討論式教學的構成

案例討論式教學是摒棄單純以課本為基礎的語言式教學方法，根據知識內容選擇臨床病例，將病例引入教學中，讓規培生進行病例分析與分組討論，最后進行總結的一種教學方法。

2 案例討論式教學的實施

2.1 分組

根據每個階段進入口腔頜面外科規培生人數不同進行不同的分組，以20人為例，將規培生隨機分為A、B、C、D 4組，每組 5 人；每組內再進行隨機分配成為 A0、A1、A2、A3、A4（B、C、D組同A組），將角標為0的學生設定為組長，負責記錄和總結匯報，其余人作為組員參與討論和病例分析。

2.2 分配問題

口腔頜面外科包括麻醉、牙槽外科、種植、感染、損傷、腫瘤、涎腺疾病、顳下頜關節疾病、神經疾病、先后天畸形、正頜外科等12方面內容[4]。不同階段為規培生安排不同部分口腔頜面外科專業課程，根據科室安排教學內容后，教師選出本次授課知識點所針對的臨床典型病例（如 4 例），設定為 Q1、Q2、Q3、Q4，分配給A、B、C、D 4個小組。各組成員共同討論解決問題的方法，在規定時間內以小組為單位匯報本組討論結果。

2.3 小組再分配

角標為0的人不動，角標為1的所有人到A組，角標為2的所有人到B組，以此類推，形成新的小組。小組成員討論選出小組組長，并對病例的分析與總結進行補充，在規定時間內進行匯報，教師將補充的答案進一步匯總。這樣同一個問題就有更多的思路和解決方案出現了。將思路和解決方案呈現在規培生面前，規培生就臨床案例進行思維上的發散，拓寬解決實際問題的思路。

2.4 教師答疑解惑

教師就案例及規培生給出的答案進行講解、評價，對于其理解偏差的部分進行糾正，同時引申出與該知識點密切相關的臨床接診、操作以及術前、術后護理等技巧，培養規培生由基礎知識向臨床技能轉化的能力。

3 案例討論式教學的效果

通過一年來案例討論式教學在2016級口腔頜面外科規培生中的實施，收到一定成效。

（1）案例討論式教學使得規培生能將口腔頜面外科理論知識與臨床操作很好地結合，通過引入臨床案例，加深規培生對臨床病例相關基礎知識的理解，為制定治療方案提供理論支持。規培生多為剛從醫學院校畢業的本科生或是本科畢業后通過研究生考試的專業型碩士研究生，他們基本沒有接受過臨床相關系統培訓，雖然有一定理論知識基礎，但如何將所學基礎知識有效轉化為能夠根據患者癥狀形成對疾病診斷、鑒別診斷以及治療、預后評估等有價值的臨床思維，是規培生面臨的最直接的問題[5]。口腔頜面外科內容豐富，涵蓋范圍廣，知識點多，雖然規培生在應試考試時能夠清晰地將某種疾病的相關知識點講述得很全面，但與患者面對面，面對患者對自我癥狀的描述時，卻不知道該進行哪些檢查，對疾病的診斷和鑒別診斷無法判斷，更不要說正確實施治療計劃。這種情況的出現在很大程度上是因為以前的學習過程僅僅是機械的背誦，面對患者需要將這些知識全面而綜合地應用時，缺少的是將理論與實踐結合的能力。而基于各個疾病模型的臨床思維練習的案例討論式教學彌補了這種不足，為醫學生過渡到醫生搭建了橋梁[5，6]。案例討論式教學模式也正是本著人為建立標準化疾病模型，通過討論培養臨床思維而實施的[7]。首先將臨床案例拋出，規培生進行分組討論，由于每個人的知識儲備不同，對知識的理解程度也不同，這樣小組內就能夠對同一問題提出不同的見解與解決方案，最后就問題教師再進行點評，給出解決問題的最優方案。規培生在夯實口腔頜面外科理論知識的同時拓展了視野，最終掌握制定臨床疾病治療方案的方法，從而真正達到學以致用。

（2）案例討論式教學能夠最大限度調動學習者的學習熱情，使得規培生能夠及時發現問題、解決問題，為口腔頜面外科基礎知識的夯實與臨床經驗的積累提供必要條件，繼而在給出治療方案的思路上少走彎路[8]。討論是以小組為單位，組員就同一問題進行討論，不再是自己思考，這樣就能夠發現自身對該問題的理解誤區以便及時更正。小組再分配能夠讓規培生參與其他問題的討論，豐富知識面，激發求知欲，可以說，通過參與案例討論，學習的不是某一種疾病本身，而是掌握了學習一種疾病的方法。規培生通過自學或學習小組之間設置案例及分析，最終形成對疾病診治的認識。久而久之，對于臨床常見病、多發病的診治就形成了更加完善的治療思路，為今后從醫之路打下堅實的基礎。

（3）構建和諧的醫患關系是臨床醫師重視的問題[9]。目前醫患關系緊張，這對年輕的醫生尤其是規培生提出了更高的要求。因為本科生在臨床實習時可能主要是做臨床配合工作，但對于我院口腔頜面外科規培生，按照培養方案要求其獨立接診和處理醫療過程。患者看到年資淺的醫生心里常會質疑，這時如果在醫療過程中出現不如意就會引發因為不信任而加劇和擴大的醫患矛盾。比如一個常見的治療后疼痛，如果是高年資主任醫師治療的，患者可能能夠理解，認為是術后正常反應；但如果是年輕的規培生治療的，患者往往認為是由治療中的失誤或者差錯引起的，從而引發糾紛。為此，對口腔頜面外科規培生我們提出了更加嚴格、規范的要求，只有這樣，才能贏得患者的信任，最終達成規培目標。而所有這些都有賴于建立一個先于患者的學習模式，讓規培生全方位、多角度進行練習，做到心中有數，避免直接在患者身上練習而產生的不能挽回的錯誤。案例討論式教學使規培生在接診患者前，體驗不同臨床病例的接診與處理過程，為達到規范化培訓目標提供一種可行且有效的學習方法，同時樹立了良好醫患交流[10]的信心。第一年進入臨床的規培生缺少的不是口腔頜面外科知識，而是缺少臨床經驗，缺少接診患者的勇氣與信心。案例討論式教學的實施，使規培生有機會“預接觸”患者，而討論后的教師點評又給規培生呈現接診的真實過程及臨床案例的處理方法和要點，這樣當真正面對患者時就能夠按既有模式進行，做到心中有數，這對構建和諧醫患關系意義重大。

（4）案例討論式教學實施后口腔頜面外科規培生年接診患者數量較前一年增加了118人；出科成績較前一年同期提高了20.3%；患者滿意度調查表示滿意度提高了0.6%，非常滿意度提高了2.8%，不滿意度下降了3.4%。

4 結語

住院醫師規范化培訓是我國醫師繼續教育的重要組成部分，是醫學生向醫生過渡的重要階段。口腔頜面外科是一門以外科治療為主，研究口腔器官（牙、牙槽骨、唇、頰、舌、腭、咽等）、面部軟組織、頜面諸骨（上頜骨、下頜骨、顴骨等）、顳下頜關節、涎腺以及頸部某些相關疾病的防治為主要內容的學科。由于涉及的顏面部解剖區域的復雜性也造成疾病的多樣性，使得采用單一“教師講、學生聽”模式對規培生培養已難以滿足需求。為此，對規培生進行針對性強、高效的規范化培訓是需要思考和探索的重要課題[11]。我們在口腔頜面外科住院醫師規范化培訓中實施案例討論式教學，能夠最大限度調動規培生的學習熱情，有利于其臨床思維的構建，提高規培生綜合運用知識能力和發現問題、解決問題能力。但仍存在一些需要改進的部分，如規范化疾病案例不足，如何使規培生保持學習興趣，尚未建立定期規范化考核制度等，這些還有待進一步探討。

[1]郭威，柳忠．我國口腔住院醫師規范化培訓的幾點思考和構想[J]．醫學教育研究與實踐，2017（1）：139-142．

[2]卓開全，劉窗溪．淺析住院醫師規范化培訓的國家政策與規培學員之間存在的問題及解決方法[J]．中國繼續醫學教育，2015，7（33）：17．

[3]楊洪斌，陳鈺仁．住院醫師規培學員醫患溝通能力培養的成效初探[J]．中國高等醫學教育，2013（7）：12．

[4]邱蔚六．口腔頜面外科學[M]．6 版．北京：人民衛生出版社，2007．

[5]祁敏，陳華江，魏顯招，等．我國住院醫師規范化培訓現狀分析與展望[J]．中國高等醫學教育，2013（4）：7-8．

[6]劉潔．臨床醫學專業學位研究生培養與住院醫師規范化培訓并軌的探索與思考[J]．學位與研究生教育，2014（6）：13-16．

[7]宮惠琳，張嬌嬌，梁華，等．案例教學在臨床醫學本科生病理學實驗中的應用[J]．基礎醫學教育，2016，18（9）：722-724．

[8]柏銀蘭，柴春雨，徐志凱，等．案例教學法在全科醫學教學中的應用及探討[J]．繼續教育雜志，2016（3）：70-72．

[9]張旭東，陳瑞雪，郝福良．哲學思想在知情同意中的體現[J]．中華醫學教育探索雜志，2011，10（12）：1507-1508．

[10]軒萱，劉菁．醫患關系內涵探析[J]．中國醫學創新雜志，2016，13（32）：144-148．

[11]汪昆，汪欣，羅玲，等．淺談口腔住院醫師規范化培訓中的口腔種植培訓[J]．醫學教育研究與實踐，2017（2）：314-317．

R192．3

B

1671-1246（2018）01-0141-02

河北省高等教育學會2017年度高等教育科學研究課題“案例討論式教學在口腔頜面外科教學中的應用”（GJXH2017-136）

（*通訊作者：張旭東）