封閉式負壓引流術聯合抗生素沖洗治療起搏器囊袋破潰感染的效果觀察

何勤利，毛曉潤，王彩霞，劉飛飛

（甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州 730000）

近年來，隨著心臟起搏適應證范圍的擴大以及人口老齡化，植入心臟起搏器的患者人數逐年增加，同時起搏器植入患者并發癥也明顯增加，其最常見及最嚴重的并發癥為起搏器囊袋破潰感染，發生率為1%~7%[1]。若不能及時發現和治療可導致感染遷延不愈，嚴重者可出現全身感染播散，甚至合并感染性心內膜炎。我科于2015年6月至2017年4月對3例行永久起搏器植入術后發生囊袋破潰感染的患者采用可調節封閉式負壓引流（Vacuum Sealing Drainage，VSD）聯合抗生素沖洗進行保守治療，取得了滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者3例，男1例，女2例。年齡24~76歲，平均 53歲。囊袋破潰感染發病時間：1例于起搏器植入術1個月后發生囊袋切口處破潰，起搏器外露，周圍紅腫，局部皮膚壞死，無化膿滲液表現；1例囊袋感染發生于起搏器植入術1年后?；颊咔锌谔幤つw發紅伴疼痛，起搏器外露，但無膿液及滲液；1例起搏器植入術4年后，患者訴囊袋外側緣出現一米粒大小丘疹，自行撓破后一直未能愈合，且出現紅腫熱痛征象，一月后有淡黃色液體滲出，起搏器外露，紅腫加重。3例患者均無發熱。

1.2 處理方法

（1）入院后除常規檢查外，均進行心臟超聲檢查，明確無感染性心內膜炎及贅生物；（2）3例患者均做細菌培養檢查，根據細菌種類給予抗菌藥物進行抗感染治療（頭孢唑酮、左氧氟沙星）；（3）清創術在心導管室進行，常規消毒、局部清除感染壞死組織，充分清洗消毒原起搏器（依次使用過氧化氫溶液、碘伏、生理鹽水反復沖洗囊袋），并行封閉式負壓引流術（VSD）；（4）VSD術后負壓維持在0.01～0.02 Kpa之間，觀察連接負壓后的VSD泡沫敷料明顯收縮變硬，每日早8：00行0.9%氯化鈉+雙氧水20 ml囊袋沖洗，每晚20：00行0.9%氯化鈉+慶大霉素8萬U囊袋沖洗，治療5～7天，并合用左氧氟沙星注射液抗感染，行二期手術，術后繼續給予抗感染治療10天后拆線，患者傷口痊愈，隨訪1年半未再出現囊袋破潰感染。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者植入永久起搏器后，可以大大改善其生存率及生活質量，在心理上不同程度地對起搏器產生依賴，因此囊袋感染極易使患者產生焦慮、緊張、恐懼等心理，擔心住院時間長、費用高，更重要的是怕引起全身感染，導致起搏器功能失靈而危及生命。因此，醫護人員針對患者的焦慮和恐懼給予關心和體貼，詳細介紹封閉式負壓引流術的原理和優越性，消除患者的顧慮，使其積極配合手術及治療。

2.1.2 患者評估 術前完善相關檢查，如心電圖、血常規等，監測生命體征，持續床旁心電監護，保持局部皮膚清潔干燥，避免電極片接觸皮膚，減少感染，配合醫生取創面分泌物送檢培養，根據檢驗結果給予抗生素對癥治療。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征的觀察 術后持續床旁心電監護，嚴密監測生命體征及心電示波變化，注意心率是否與起搏頻率一致并做好記錄，每日做全導心電圖，評價起搏器和電極的性能，發現異常及時通知醫生。

2.2.2 負壓選擇及吸引效果觀察 護理人員隨時巡視病房、觀察患者局部皮膚及引流情況，每班進行床旁交接。協助患者更換體位時勿壓迫或折疊引流管，以免阻止負壓源。引流瓶放于安全位置且低于傷口60～100 cm，妥善固定引流管，保持局部負壓封閉狀態。有效的負壓是負壓封閉引流成敗的關鍵，避免尖銳物體如針頭、指甲等刺破封閉膜致引流失敗。負壓應保持在0.01～0.02 Kpa之間，以吸引時局部可見管形，粘貼緊密為標準。前24小時，血性滲出物應逐漸減少，如果持續有大量血性滲出物應警惕是否有活動性出血，暫停負壓引流，及時通知醫生。持續3~5天后，應減小負壓，原則上患者不感到創面疼痛，同時有少量滲液在吸引為宜。觀察敷料是否塌陷、引流管有無堵塞、引流管管形是否存在等，如有漏氣，可在漏氣處以半透膜重新加覆。覆蓋敷料創面的皮膚一旦出現紅腫現象，應及時通知醫生更換貼膜，及時觀察和記錄引流物的顏色及量。

2.2.3 積極預防感染（1）遵醫囑使用抗菌藥物，嚴格執行無菌操作，監測體溫。每日病房行空氣消毒2次，每次40分鐘。（2）保持有效的負壓吸引，負壓瓶引流液應及時傾倒，不宜超過1/2，操作時先夾管再分離負壓吸引器，防止引流物逆行感染，負壓瓶清潔消毒處理后放置100ml 0.1%含氯消毒液。早期置管沖洗使用0.9%生理鹽水500～1 000ml/d，可以預防創面滲出物過于濃稠堵管。

2.2.4 加強基礎護理和營養支持 患者取床頭抬高20°～30°臥位休息，保持床鋪整潔干燥，勿使被服直接壓在創面和引流管上，防止引流管被壓迫或折疊而阻斷負壓源。臥床期間囑患者避免抬高患側手臂，指導行對側上肢及雙下肢的主動活動，預防關節僵硬、深靜脈血栓、肌肉萎縮等并發癥的發生。由于傷口感染、發熱及臥床等因素，導致患者食欲差，食物攝入量不足，加之滲出物中含大量蛋白質，所以應鼓勵患者加強營養，多進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，促進傷口愈合。

2.2.5 健康指導 做好疾病知識宣教：告訴患者注意休息，避免勞累，平時可以從事一般性運動，增強機體抵抗力；保持良好的飲食習慣，加強營養；保持大便通暢，避免用力排便使腹壓增加，導致電極移位；注意保護囊袋，外觀或觸之有異常時應立即就診，盡量保持皮膚清潔。女性患者注意防止胸罩帶摩擦皮膚。勿用力揉搓埋藏的起搏器及導管處的皮膚；遵醫囑服藥，不隨意停藥；定期隨訪。

3 結語

起搏器植入術是當前治療嚴重緩慢型心律失常的唯一有效治療手段，能有效延長患者生命和提高患者生活質量[2]。隨著植入患者數量增多，其并發癥尤其是囊袋破潰感染的發生率也日益增高，一旦發生，將給患者帶來極大身心損害與經濟負擔，若未及時有效處理，可導致患者全身感染，嚴重者可危及生命[3-4]。完全移除起搏器及電極導線是目前唯一行之有效的治愈方法[5-6]，但移除起搏系統不但要求起搏醫師有較高的技術，同時患者需要花費高昂的醫療費用，因此對局限于囊袋的破潰感染，保守治療成為廣大患者乃至起搏醫師的首選。VSD是由德國Fleischman博士于1992年首創的一種傷口治療的全新方法，后被推廣用于各種復雜創面的治療[7-8]。許多研究者將VSD應用于起搏器囊袋破潰感染的治療。

我科將封閉式負壓引流術聯合抗生素沖洗應用于3例起搏器囊袋破潰感染的治療，均取得良好效果。慶大霉素為氨基糖苷類抗生素中抗菌譜廣、抗菌活性較強的抗生素之一，用慶大霉素注射液沖洗，局部藥物濃度高，殺菌力強，療效好，同時也避免了因濫用抗生素而帶來的不良反應。雙氧水屬于高效消毒劑，具有廣譜、高效、速效、無毒及止血特性[9]。當與創面膿液或污物相遇時，立即分解生成氧原子，這種尚未結合成氧分子的氧原子具有較強的氧化能力，可殺滅創面上所有微生物，起到滅菌作用。分解出的新生態氧形成泡沫，能把黏附于創面、引流管壁的壞死組織、血塊等溶解分離，且雙氧水產生的氧氣使創面上氧濃度增加，有利于肉芽組織生長[10]，同時改善創面缺氧環境，達到治療目的，取得良好效果，但本研究樣本量較少，有待進一步積累病例進行觀察。

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