研究臨床藥師參與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)術(shù)后氯吡格雷抵抗治療的價(jià)值

秦玉琳

（江蘇省揚(yáng)州市中醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225000）

引言

冠心病的發(fā)生、發(fā)展與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有直接關(guān)聯(lián)，臨床研究認(rèn)為，當(dāng)人體血脂、血糖、血壓發(fā)生變化后可導(dǎo)致血管出現(xiàn)病理性改變，常見糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)病均為冠心病發(fā)生高危因素。當(dāng)心臟冠脈發(fā)生粥樣硬化后，管腔隨病情進(jìn)展不斷變窄，供血減少，可誘發(fā)胸痛、胸悶、氣喘等典型癥狀，未及時(shí)干預(yù)則可進(jìn)一步引起心肌梗死，存在較高致死風(fēng)險(xiǎn)。全球統(tǒng)計(jì)顯示，冠心病在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家致死率已高居各類疾病首位，我國(guó)本病發(fā)病率、致死率雖較其他發(fā)達(dá)國(guó)家更低但近十年呈持續(xù)上升趨勢(shì)。目前在冠心病治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)為常用治療手段之一，通過介入治療恢復(fù)患者心肌供血，解除血管狹窄、阻塞情況，術(shù)后血栓防控活動(dòng)中及時(shí)予以患者抑制血小板聚集的藥物為臨床治療的關(guān)鍵[1]。氯吡格雷作為常用藥物之一，患者用藥后出現(xiàn)氯吡格雷抵抗為臨床常見問題，將對(duì)血栓預(yù)防效果影響，本文為探析臨床藥師參與此類患者術(shù)后給藥的應(yīng)用價(jià)值，收集86 例患者進(jìn)入本次觀察，內(nèi)容如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 將2017 年1 月至2017 年12 月我院接納86 例冠心病行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者納入，納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院治療前3 個(gè)月內(nèi)未服用任何抗凝、溶栓藥物；②無相關(guān)藥物禁忌癥；③對(duì)本次分組研究?jī)?nèi)容知情，愿主動(dòng)配合；④意識(shí)清醒，智力正常，可服從藥師指導(dǎo)服藥；⑤未合并惡性腫瘤、慢性腎衰竭、體內(nèi)出血。排出標(biāo)準(zhǔn)：①檢查一般資料發(fā)現(xiàn)資料缺損；②未堅(jiān)持整個(gè)治療結(jié)束；③嚴(yán)重心肺功能不全；④已有內(nèi)、外損傷。隨機(jī)數(shù)字法分配為常規(guī)給藥組及藥師參與組，各含43 例，常規(guī)給藥組男24 例，女19 例，平均年齡（59.87±4.52）歲，其中初中文化5 例，高中文化21 例，大專及以上17 例，藥師參與組男25 例，女18 例，其中初中文化4 例，高中文化20 例，大專及以上19 例，平均年齡（59.96±4.61）歲，兩組基線數(shù)據(jù)對(duì)比未見顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者均由同一名醫(yī)師實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈手術(shù)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者藥物抵抗情況增加給藥劑量或替換為其他用藥。藥師參與組則由臨床藥師參與用藥監(jiān)督及用藥指導(dǎo)，內(nèi)容如下。

（1）評(píng)估：對(duì)患者體重、年齡、體質(zhì)量等基礎(chǔ)信息進(jìn)行評(píng)估，收集患者既往有無高血壓病史、糖尿病病史，LDL、HDL 水平并進(jìn)行氯吡格雷抵抗風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，針對(duì)患有糖尿病、體重過重等易發(fā)生氯吡格雷抵抗的患者強(qiáng)化氯吡格雷用藥管理。

（2）聯(lián)合用藥管理：在醫(yī)生開具處方后，對(duì)處方內(nèi)可能對(duì)氯吡格雷藥效產(chǎn)生影響的藥物進(jìn)行嚴(yán)格管控，臨床研究認(rèn)為曲肝素、阿托伐他汀、奧拉美唑、蘭索拉唑等藥物會(huì)對(duì)氯吡格雷的血小板抑制作用產(chǎn)生影響，因而給藥時(shí)當(dāng)禁止此類藥物聯(lián)合給藥。

（3）藥物劑量調(diào)整：臨床研究認(rèn)為CYP2C19＊2 為氯吡格雷抵抗的重要成因，在實(shí)際給藥活動(dòng)中重視患者CYP2C19 檢測(cè)，針對(duì)部分CYP2C19＊2 患者提高氯吡格雷給藥劑量以解除氯吡格雷抵抗。整個(gè)治療期間及時(shí)測(cè)定患者各項(xiàng)生理指標(biāo)，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行氯吡格雷藥物劑量調(diào)控，并適當(dāng)替換用藥，轉(zhuǎn)用替格瑞洛等其他藥物進(jìn)行血栓預(yù)防。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者治療效果，有效標(biāo)準(zhǔn)：20 umol/l 二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板聚集率差值≥30%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 23.0 軟件處理數(shù)據(jù)，%表示計(jì)數(shù)資料，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 治療有效率比較[n，%]

3 討論

冠心病為臨床常見心血管疾病，其發(fā)病率逐年上升，已成為人類主要致死疾病之一[2]。冠心病患者主要發(fā)病原因?yàn)檠懿∽兯鹿跔顒?dòng)脈血管狹窄或堵塞，若未及時(shí)干預(yù)可致心肌缺血壞死，造成患者死亡。本病作為我國(guó)主要致死、致殘疾病之一，相關(guān)治療一直廣受重視[3]。

鑒于多種慢性病的高發(fā)，冠心病患者逐年增多，常見治療中經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)主要通過向患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)置入微小支架，通過機(jī)械擴(kuò)充的方式撐開患者閉塞冠脈，可有效恢復(fù)患者心肌供血，避免心肌缺血壞死，其應(yīng)用效果廣受認(rèn)可。不過經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者易出現(xiàn)急性或亞急性支架內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致二次血管阻塞，臨床針對(duì)此類并發(fā)癥的主要預(yù)防手段為溶栓治療[4]。

氯吡格雷作為臨床最常用藥物，其可阻斷P2Y12 受體，對(duì)ADP 誘導(dǎo)的血小板激活及聚集產(chǎn)生顯著抑制作用[5]。在臨床研究還認(rèn)為本品可對(duì)非ADP 誘導(dǎo)的血小板聚集產(chǎn)生一定抑制作用，且其抗凝效果具有不可逆性，臨床應(yīng)用中氯吡格雷在心腦血管疾病的治療中表現(xiàn)出良好治療效果。不過本品在冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后治療中，患者容易出現(xiàn)氯吡格雷抵抗，導(dǎo)致其抗血小板聚集效果下降，臨床研究認(rèn)為導(dǎo)致氯吡格雷抵抗的因素較多，常見如胃腸道吸收功能受損、血小板P2Y12 受體遺傳多態(tài)性、血小板數(shù)量過多等，常規(guī)給藥活動(dòng)中難以根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整用藥，規(guī)避此類不利因素對(duì)氯吡格雷藥效的影響[6]。

臨床藥師參與是指在患者用藥過程中，除醫(yī)生開具藥方外，藥師也參與到整個(gè)用藥指導(dǎo)、藥效監(jiān)督、劑量調(diào)控活動(dòng)中。在此類患者術(shù)后氯吡格雷用藥管理過程中，藥師利用自身專業(yè)知識(shí)從評(píng)估患者基礎(chǔ)生理狀態(tài)、既往疾病史等方面著手，落實(shí)聯(lián)合用藥管理及藥物劑量調(diào)整，充分發(fā)揮個(gè)性化給藥在氯吡格雷抵抗中的積極改善作用，在保障患者術(shù)后可獲得良好溶栓治療預(yù)防術(shù)后急性血栓形成易引起二次梗死風(fēng)險(xiǎn)，避免氯吡格雷抵抗對(duì)康復(fù)產(chǎn)生的影響，進(jìn)一步鞏固本品臨床應(yīng)用安全性、有效性，為此類冠脈介入術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)提供有利保障。本次研究結(jié)果顯示，藥師參與組氯吡格雷治療有效率顯著高于常規(guī)給藥組（P＜0.05），不過此次觀察收集病例總量不充足，最終研究結(jié)果因樣本量過少存在一定偶然性，且藥師參與臨床氯吡格雷抵抗治療尚且缺乏大量臨床實(shí)證，參與方法等尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，均需在后續(xù)研究中予以深入探析。

綜上所述，在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后氯吡格雷抵抗治療中由臨床藥師參與給藥管理可進(jìn)一步提高治療效果，應(yīng)用價(jià)值較高。