統籌城鄉基本醫療保險建設的策略研究

郭慶軍

摘要：隨著社會經濟的迅猛發展，城鄉一體化趨勢加快，我國城鄉基本醫療保險制度框架基本形成，對推進全民基本醫療保險的建設有著積極作用。當前我國城鄉基本醫療保險制度在實踐中存在諸多問題，如城鄉醫療狀況存在較大差距、不同制度間的待遇相差大等，所以統籌城鄉基本醫療保險建設至關重要。文章就對統籌城鄉基本醫療保險建設的問題進行分析，并試探性提出對策，以便相關人士借鑒和參考。

關鍵詞：城鄉基本醫療保險；建設策略

城鄉基本醫療保險制度包括新型農村合作醫療（新農合）、城鎮居民基本醫療保險（居民醫保）、城鎮職工基本醫療保險（職工醫保），該制度的保障水平存在較大差距，在實際運行過程中出現了諸多問題，影響制度的正常運行。只有統籌城鄉基本醫療保險制度，才能達到人人享有均等化基本公共服務的目標，推動社會的和諧穩定發展。

一、城鄉基本醫療保險制度建設現狀分析

（一）效率層面

從效率層面分析城鄉基本醫療保險制度存在的問題時，可以從如下兩點進行分析：一是資源浪費。居民醫保、職工醫保與新農合屬于不同的管理路線，存在人員編制增加、機構重疊等問題，并且對應同一醫療機構，導致醫療機構的管理成本有所增加。同時以現行的政策為依據，三大基本醫療保險制度在擴面工作中出現無序競爭、相互擠占等問題，致使一些參保對象重復或交叉參保，造成較大浪費；條塊之間惡性競爭、相互割裂，超支風險大且統籌層次低，如不同等級和區域的醫院保險比例不夠合理，待遇支付與參保的手續繁瑣、藥品使用規定不合理等，加上便民和利民的措施落實不到位，無法讓不同制度為參保者提供優質服務。另外，三大基本醫療保險制度在覆蓋人群方面，主要是以就業標準和戶籍標準為依據進行分割，使勞動力無法自由流動，制約全國性勞動力市場的形成，不利于社會經濟的良性發展。二是社會互濟程度不高?，F階段，三大基本醫療保險制度的資金來源有所不同，只負責各自的參保對象，社會統籌基金局限于統籌區域內部的互濟互助。由于參保人員健康意識有所提高且人口老年化加快，居民醫保和職工醫保在醫療保險基金支出方面面臨較大壓力，加上板塊結構的影響，導致社會統籌機制分散風險能力降低，不利于社會互濟程度的提高。

（二）公平層面

第一，城鄉醫療狀況存在較大差距。一是醫療衛生費用投入方面：醫療服務投入的重要衡量指標為醫療衛生費用投入，而城鄉在衛生費用投入方面的差距有所擴大，導致城鄉醫療差距明顯拉大。二是醫療保險保障能力方面：新農合在醫療保險保障效果方面相對有限，依然存在農民因病返貧、因病致貧的情況，影響城鄉的統籌發展；對于醫療保險制度而言，其存在城鄉二元分隔的狀態，使醫療衛生籌資缺乏公平性。第二，不同制度間的待遇相差大。由于籌資標準的不同，三大基本醫療保險制度在保障水平、封頂線、支付比例方面有所差異，其中新農合的保障水平、封頂線、報銷比例都處于最低狀態，居民醫保次之，職工醫保最高，致使城鎮職工、居民和農民無法公平享有醫療資源。

二、統籌城鄉基本醫療保險制度建設的策略

我國社會保障制度的重要發展趨勢就是統籌層次的提高和制度的統一，但兩者既互相制約又相輔相成，必須要分清主次，即實現制度統一的基礎上達到全國統籌的目標。首先，要想健全社會保障制度，必須要保證試點先行，先在小范圍內實施醫療保障制度的統籌，然后推行至全國范圍，使統籌過程的風險有所降低。我國社會保障制度的統籌層次較低，這也為統籌城鄉醫療保障制度的建設提供了良好的機會，有利于降低三大基本醫療保險制度并軌的難度，加快醫保制度的改革。其次，實踐社會保障制度的重要原則就是使社會經濟發展水平與社會保障制度相適應，但受社會保障水平剛性增長的制約，統籌層次的提高或制度的統一對社會經濟發展水平不高地區而言屬于嚴峻的挑戰，所以在現有的統籌區域內，必須要以當地經濟發展水平為依據，先實現制度的統一，在此基礎上逐步實現全國的統籌。針對上述考慮，可以實施“四步走”計劃來統籌城鄉基本醫療保險制度的建設目標，如圖1所示。

（一）“四步走”計劃的保障

一是法律保障。制定切實可行的醫保法律，強制性要求公民參與基本醫保制度，使其平等地享受基本醫療服務，從法律層面保障城鄉醫療保險制度的建設。二是財政保障。醫保制度正常實施的物質保障就是醫?；穑绻涑霈F問題，往往會使醫保體系癱瘓，降低公信力，不利于醫保制度的良性發展。由于居民醫保和新農合在保障水平方面較低，統籌城鄉醫療保險制度建設時，國家財政則要承擔相應的責任，提高保障水平；或者是制定科學的法規，由企業代表、政府行政機構、投保人代表、金融監管當局等構成監管機構，實時監督基金運營，確保醫?；鸬陌踩顿Y運營。三是人力資源保障。強化醫保管理人員的業務素質及理論知識的培訓，積極建設社會保障專業隊伍，使人員具備應對突發事件和處理日常事務的能力，為城鄉醫療保險制度提供充足的人力資源保障。四是管理保障。加強管理城鄉基本醫療保險制度，實施垂直領導，實行統一的結算辦法和經辦管理系統，從而實現功能的整合和形式的統一，更好地實行城鄉醫保制度。五是技術保障。建立全國性的醫保計算機信息系統，即便居民在異地也能根據統一的醫?？ㄟM行就醫，便于異地結算；或者是有專業的醫保人員和機構提供強有力的技術保障，準確測算封頂線、報銷比例、繳費金額等。

（二）“四步走”計劃的內容

第一，職工醫保與居民醫保并軌。通常城鄉居民醫保選用的政府補貼、個人繳費的形式，而職工醫保是由職工和用人單位共同繳費，以職工一年度的平均收入為依據進行執行，設有下限和上限。所以需要提高城鄉居民醫療保險標準，借助補償和分檔籌資的方式，有效并軌職工醫保和城鄉居民醫保，保證各層的待遇標準和籌資標準一致；或者是實施逆向補償，將醫療救助制度提高為大額的醫療保險制度，根據不同群體的居民來設置起付線。endprint

第二，統一制度運行的模式。目前居民醫保和新農合是以“大病統籌”為主，對大額的住院費用或醫療費用加以補助，對初級衛生保健加以忽視，與城鄉居民的基本醫療需求和疾病風險發生規律不符。所以將三大醫療保險制度并軌之前，必須要使居民醫保和新農合構建科學的統賬結合運行模式，以職工醫保為依據實行待遇標準和籌資標準，為制度并軌奠定良好的基礎。

第三，實施全民基本醫療保險。推行全民基本醫療保險時，必須要堅持各方承受能力、經濟發展水平與保障水平相適應的原則，構建責任分擔制度，對信息系統、經辦流程、基金管理、補償比例、籌資標準和醫療保障政策加以統一，進一步提高統籌的層次。

第四，居民醫保和新農合并軌。居民醫保和新農合的整合難度小，與城鄉一體化發展相符，有利于改變城鄉醫療保險制度的分隔局面，加快戶籍制度的改革，促進新農合統籌層次的提升。由于醫療保險是將疾病風險造成的經濟損失分攤給遭受同樣風險威脅的成員，在醫療資源分配和醫療需求方面的能力相對有限，所以在居民醫保和新農合并軌過程中，必須要保證醫療公共服務的均等化，構建系統完善的醫藥衛生體制，合理分配醫療資源。同時在統一的制度內部要設定不同層次的補償與籌資標準，將繳費水平與待遇水平相掛鉤，鼓勵參保人員自由選擇。

三、結語

綜上所述，城鄉基本醫療保險制度建設過程中存在諸多問題，如資源浪費、社會互濟程度不高、城鄉醫療狀況差距大等問題，嚴重影響制度的建設及發展。針對這種情況，必須要將職工醫保與居民醫保并軌、居民醫保和新農合并軌，統一制度運行的模式，實施全民基本醫療保險，更好地基本醫療基本保障制度，實現社會經濟的長足發展。

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（作者單位：日照市莒縣醫療保險管理處）endprint