狼瘡性腎炎病理類型與臨床表現及實驗室指標的相關性

嚴之楨，聶 萍，鄭旭州，白 雪，高竹梅，董長青，吳淋淋，李 麗，羅 萍

（吉林大學第二醫院腎病內科，長春 130041）

系統性紅斑狼瘡（SLE）是一種累及全身多系統、多臟器的自身免疫性疾病，可導致多系統器官損害，其中腎臟最常受累，表現為狼瘡性腎炎（LN），是SLE患者死亡的最常見原因之一[1]。臨床上狼瘡腎炎腎臟病理類型不同，治療、預后也不盡相同[2]，要明確狼瘡腎臟病理類型需行腎活檢，而腎活檢有一定創傷性，本研究通過探討LN病理類型與臨床表現、實驗室指標相關性，為臨床診治提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月－2016年12月于我院腎病風濕科住院明確診斷為SLE并行腎活檢的99例患者，均符合美國風濕病協會（ACR）1997年修訂的SLE分類診斷標準。

1.2 觀察指標 1）實驗室指標：ANA、抗dSDNA抗體、C3、C4、SSA、SSB、U1RNP、白蛋白、血紅蛋白、24 h尿蛋白定量、血肌酐；2）臨床指標：發熱、皮疹、關節痛、脫發、光過敏、口腔潰瘍、漿膜炎、血液系統損傷、中樞神經系統損傷。

1.3 病理分型 彩超引導下經皮腎活檢術，所取腎組織進行光鏡、免疫熒光、電鏡檢查。參照國際腎臟病學會和腎臟病理學會 （ISN/RPS）2003年LN的分類標準確定病理類型。Ⅰ型為系膜輕微病變型；Ⅱ型為系膜增生型；Ⅲ型為局灶性狼瘡腎炎；Ⅳ型為彌漫性狼瘡腎炎；Ⅴ型為膜性狼瘡腎炎；Ⅵ型為進行性硬化

1.6 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，多組間比較用單因素方差分析；組間比較采用 χ2檢驗；P＜0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 99例患者中，男13例（占13.1%），女86例（占86 .9 %），男女比例1 : 6.6。發病年齡13～66歲，平均年齡（38.44±13.84）歲，男（40.46±16.86）歲，女（38.14±13.42）歲，兩性間年齡無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 不同性別LN患者病理類型分布 見表1。

2.3 不同LN病理類型腎外損傷臨床表現 見表2。性狼瘡腎炎。

1.4 腎臟損害臨床分型 1）無癥狀性血尿和/或蛋白尿：臨床表現為輕、中度蛋白尿和/或血尿，而無水腫、高血壓等，尿蛋白＜1 g/d，腎功能正常。2）腎炎綜合征型：表現為持續性蛋白尿（尿蛋白≥1 g/d）、血尿、管型尿和不同程度的水腫、高血壓。3）腎病綜合征型：大量蛋白尿（＞3.5 g/d）、低白蛋白血癥（＜30 g/L）。4）腎功能不全型：血肌酐升高≥133 μmol/L，可有腎功能不全臨床表現。

1.5 狼瘡性腎炎臨床活動指數（SLEDAI） 參照美國風濕協會（ARA）推薦的SLEDAI（2000）評分表評估疾病活動度[3]。

表1 不同性別LN患者病理類型分布 例（%）

表2 不同LN病理類型腎外損傷臨床表現 例（%）

2.4 LN不同病理類型腎臟損傷臨床分型 見表3。

2.5 LN不同病理類型實驗室指標 見表4。

表3 LN不同病理類型腎臟損害臨床分型 例（%）

注：與Ⅱ型比較，# P＜0.05

表4 LN不同病理類型實驗室指標 例（%）

2.6 LN不同病理類型實驗室指標比較 見表5。

3 討論

表5 LN不同病理類型實驗室指標比較（）

表5 LN不同病理類型實驗室指標比較（）

注：與Ⅱ型比較，# P＜0.05

SLEDAI Ⅱ型（n = 3） Ⅲ型（n = 9） Ⅳ型（n = 26） Ⅴ型（n = 16） Ⅲ+Ⅴ型（n = 7） Ⅳ+Ⅴ型（n = 38）評分 13.17±6.24 20.00±6.76 22.20±6.15# 19.80±6.58 20.71±3.30 21.21±3.83#

LN是SLE最常見的并發癥癥狀之一，主要發生于育齡期女性，男性相對少見。本研究99例LN患者中，以Ⅳ+Ⅴ型最為常見，其次為Ⅳ型、Ⅴ型，Ⅱ型少見，與以往文獻報道的Ⅳ型最常見不一致[4]，考慮與樣本量大小、穿刺對象的選擇有關。另外，本研究未包含Ⅰ型、Ⅵ型，因Ⅰ型臨床癥狀較輕，很少行腎活檢，Ⅵ型為硬化性LN，90%以上腎小球硬化，患者往往血肌酐較高，一般腎臟縮小較明顯，失去腎活檢意義。

本研究發現SLE最常見的腎外臨床表現為血液系統損傷，其次為漿膜炎、皮疹、關節炎，而神經系統損傷少見，與國內研究報道基本一致[5]。腎臟是SLE累及的重要靶器官，50%以上SLE患者在10年內發展為LN[6-7]。本組資料發現腎臟損害主要以腎病綜合征、腎炎綜合征為主。無癥狀型血尿和/或蛋白尿主要見于Ⅱ型，腎炎綜合征型主要見于Ⅳ+Ⅴ型，腎病綜合征型主要見于Ⅳ型、Ⅳ+Ⅴ型，腎功能不全型主要見于Ⅳ+Ⅴ型、Ⅳ型。以上提示可通過腎臟臨床表現推測LN病理類型，但臨床表現與病理類型不完全一致，如本研究Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅲ+Ⅴ型、Ⅳ+Ⅴ型LN也有表現為無癥狀型血尿和/蛋白尿，提示病理類型相對較重，但實驗室檢查可能改變較輕，表明病理類型與腎臟腎臟臨床表現存在一定相關性，但不是恒定的。另外，對于臨床上高度懷疑SLE但未達到美國風濕病協會（ACR）1997年修訂的SLE分類診斷標準，腎活檢術可進一步明確LN的診斷。因此，對于LN患者，若病情需要，應盡早行腎活檢明確腎臟病理類型，從而判斷病變程度、活動性，指導進一步治療及判斷預后SLE可產生多種自身免疫性抗體，實驗室指標有助于LN的診斷、病理分型以及判斷疾病的活動與預后[8]。ANA幾乎都表現為陽性，本組資料提示SLE患者抗ANA陽性率雖然較高，但Ⅳ型、Ⅴ型抗ANA陽性率分別為88.46%、81.25%。本研究抗dSDNA抗體陽性率82.83%，C3降低陽性率94.95%，C4降低陽性率88.90%，即SLE活動性指標陽性率均較高，提示SLE合并腎臟疾病者多數處于活動期。V型抗dSDNA抗體陽性率、C4降低陽性率顯著高于其他病理類型，提示LN不同病理類型間可能存在不同的免疫發病機制。貧血是SLE血液系統損害最常見的表現[9-10]。本文研究發現除Ⅱ型貧血為輕度貧血外，其余病理類型均為中度貧血；Ⅳ型貧血最重，且抗dSDNA抗體陽性率、C3降低陽性率均最高，提示LN活動程度越高，貧血越重，可能與SLE活動下因自身免疫反應產生大量自身免疫性抗體攻擊紅細胞，導致活細胞過多破壞有一定相關性。另外，本組資料LNⅢ型、Ⅳ型、Ⅳ+Ⅴ型、Ⅲ+Ⅴ型與Ⅱ型相比，24 h尿蛋白定量、血肌酐較高，白蛋白偏低，一般Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅳ+Ⅴ型、Ⅲ+Ⅴ型腎臟病理改變較重，容易出現內皮下免疫復合物、新月體形成、系膜區彌漫性增生、大量間質炎性細胞浸潤、腎小管損傷、微血管炎等病理改變，大量蛋白尿相對更常見，白蛋白更低，腎臟嚴重受損更嚴重，血肌酐升高更明顯；Ⅱ型LN病理改變往往較輕，臨床多數表現為隱匿性腎炎，癥狀及實驗室檢查指標相對于其他類型較輕微。

目前，臨床上多采用SLEDAI評分標準來判斷SLE患者活動情況，LN患者活動期評分一般高于9分，分數越高，活動性越強[4，11-12]。本組資料≥9分占95.96%，且各病理類型均高于9分，提示各型均處于活動期，提示LN患者絕大多數患者均處于活動期。其中Ⅱ型評分最低，Ⅳ型最高，Ⅳ型、Ⅳ+Ⅴ型評分顯著高于Ⅱ型，除但Ⅱ型評分最低外，其余各病理類型間評分差距不大，考慮原因為SLEDAI評分指標不同于LN病理指數，病理類型主要提示腎臟病變，SLEDAI評分還涉及到腎外臨床表現（如皮疹、神經系統損傷、漿膜炎）、其他化驗指標等。

綜上，LN是SLE的常見并發癥。其病理類型、臨床表現、實驗室指標存在一定相關性，可根據臨床表現、實驗室指標大致推斷LN腎臟病理類型，有助于LN患者病理類型的推斷，但由于各病理類型間臨床表現、實驗室指標可相互重疊，少部分患者病理類型、臨床表現、實驗室指標之間不存在相關性，因此對于LN患者，應盡早行腎活檢術，從而明確腎臟病理類型，了解腎臟病變程度、活動性，指導進一步診治及判斷預后。

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