手法為主治療膝關節骨性關節炎下肢力線變化

江 崛，胡秀武，唐潤科，邱芬芬，黃 莉

（南昌市中西結合醫院，南昌 330003）

膝關節骨性關節炎（OA）是一種常見的老年退行性、變形性、致殘性關節病，患者主要表現為膝關節疼痛、絞鎖、功能障礙[1,2]。膝關節力線不正（如X、O型腿）是促使OA發生、發展的重要病因之一[3-4]，隨著世界人口老齡化的增加，病人數不斷上升，迫切需要探求一種能夠改善下肢力線、療效確切的非手術治療方法。該研究采用手法結合針刺及刺絡放血治療OA，能明顯改善下肢力線。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 80例病例均來源于2014年6月－2016年6月我院康復科、骨科的門診及住院患者，按診斷標準均確診為OA，按隨機數字表法將其分為治療組、對照組。治療組40例，女24例，男16例；年齡43～77歲，平均（58.73±7.96）歲；病程7月～15年，平均（3.85±3.43）年；患膝48只。對照組40例，女26例，男14例；年齡40～78歲，平均（56.83±8.60）歲；病程6月～16年，平均（4.57±3.47）年；患膝49只。2組在性別、年齡、病程等方面無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 1）西醫診斷標準：采用美國風濕病學會2001年修改制定的OA診斷標準[5]。2）中醫診斷標準：參照衛生部《中藥新藥臨床研究指導原則》的OA診斷標準[6]。3 ）膝關節X線分級標準：根據Kellgren-Lawrence分級法結合美國風濕病協會的分級標準[7]將患者分為輕、中、重、特重4度。納入標準： 1）符合以上中、西醫診斷標準，膝關節X線分級中度以上；2）年齡40～80歲；3）均有膝關節Q角（髂前上棘與髕骨中點連線與髕骨中點與脛骨結節連線的交角）改變；4）自愿受試，簽署知情同意書。

1.3 治療方法 治療組給予手法配合針刺及刺絡放血治療；對照組給予口服藥物治療。均治療2個療程，2周為1個療程。2組治療期間均給予股四頭肌鍛煉為主的健康教育指導。

1.3.1 手法治療（矯正力線） 1）松解手法。根據治療需要患者分別采取仰臥、側臥、俯臥等體位，醫者用滾按揉捏、推拿撥壓等手法，對脊柱兩側腰背肌及下肢前、后、內、外側進行理筋松解手法。重點松解股四頭肌為主的膝部周圍軟組織，患膝髕骨周圍醫者用手指作上下左右環揉按摩，并用五指向上提拿髕骨。2）正骨手法。①矯正腰椎力線：腰椎棘突偏歪者，行脊柱定點旋轉手法[8]。②矯正骶髂關節力線：用美式骶髂關節矯正技術矯正骶髂關節前、后錯位[9]。③矯正膝關節力線：患者仰臥位，患側下肢處屈膝（屈膝90°）屈髖位，足底平放于治療床面，健側下肢伸直。術者一手握住小腿下端，一手從膝關節外側（內側）穿過膝后方用手指抓握住膝關節內側（外側）。然后在固定患者小腿下，抓握患者膝關節的手一邊將其下肢沿股骨干方向拔伸，一邊將其股骨緩慢內旋（外旋）并進一步帶動髂骨內旋（外旋），感到手下有明顯骨質移動感停止。④矯正踝關節力線：患者仰臥，術者一手向下拔伸腳跟，一手握住足背由外向內旋轉并向中線內推。3）擴膝法。本法可擴開膝關節間隙，松解膝關節粘連。患者仰臥，術者近側手握住患者踝部，遠側手以前臂橫越膝窩，實施向上端提推按。以上手法每周治療5次。

1.3.2 針刺療法 取穴：主穴：膝痛穴（健側）、梁丘、陽陵泉、陰谷、復溜；配穴：關元、委中、伏兔、犢鼻、內膝眼、足三里、三陰交。操作：用75%酒精常規穴位消毒，根據需要患者取適當的體位，用28號2寸長的毫針行穴位針刺，得氣后行平補平瀉，留針30 min。先針刺膝痛穴，再刺其它穴位。針刺膝痛穴取站立位或仰臥位，健側上肢伸直，肘關節外側隆起最高處為膝痛穴，直刺，針刺時同時活動膝關節。每周治療5次。

1.3.3 刺絡放血治療 在膝關節周圍相應痛點所在部位尋找曲張的脈絡，多在委中穴附近，用醫用碘伏常規局部消毒，用三菱形針刺絡放血。每周治療1次。

1.3.4 藥物治療 布洛芬緩釋膠囊（中美天津史克制藥有限公司），0.3 g/次，口服，2次/d。鹽酸氨基葡萄糖片（澳美制藥廠），240 mg/次，口服，2次/d。

1.4 觀察項目及方法 1）治療前后下肢X線力線夾角的觀察指標及測量方法（下肢全長直立負重位）：①髖關節、膝關節、踝關節中心的確定[10]；②下肢軸線的確定[10]；③下肢力線夾角的確定[11-12]，角A：髖-膝-踝角（HKA），股骨機械軸與脛骨機械軸的夾角，理想的角度為0°，其鄰角參考值，男（177.8°± 2.7°），女（177.8°± 2.5°）。角B：膝關節生理外翻角I（KPV），股骨機械軸與股骨解剖軸之間的夾角，參考值，男（5.6°± 0.9°），女（5.7°± 1.0°）。角C：膝關節生理外翻角II（KPV），股骨機械軸與股骨解剖軸之間的夾角，參考值，男（5.6°± 0.9°），女（5.7°± 1.0°）。角D：脛骨平臺-骨干角（TPTS），膝關節橫軸與脛骨解剖軸之間的夾角，一般測量內側夾角，參考值，男（93.7°± 2.9°），女（93.8°± 2.1°）。角 E： 踝角（ankle angle），脛骨機械軸與踝關節橫軸之間的夾角，一般測量外下方夾角，參考值，男（91.6°±3.3°），女（90.7°± 2.4°）。角F：脛股冠狀角（CTA），脛骨與股骨解剖軸之間的夾角（外側夾角），參考范圍為（175.4°± 2.4°）。2）治療前及療程結束后分別由不參加臨床實施的第三者進行上述觀察指標的盲法評價。所有研究對象均在治療前后作血常規、尿常規、大便常規、血沉、風濕三項、尿酸、血糖、肝腎功能常規化驗及X線等檢查。

1.5 安全性評定標準 觀察針刺暈針、滯針、斷針、破損、感染、按摩損傷等不良反應。

1.6 統計學分析 采用SPSS 21.0統計軟件處理。計量資料采用均數±標準差（）表示，應用t檢驗。P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后下肢X線力線夾角的測量結果比較 見表1。

2.2 2組下肢力線夾角及治療前后差值的比較 見表2。

表1 2 組治療前后下肢X線力線夾角的測量結果比較（x±s）

表2 2組下肢力線夾角及治療前后差值的比較（x±s）

2.3 2組不良反應比較 2組均未發生不良反應及安全性問題，無患者退出試驗研究。

3 討論

膝關節主要有承載及傳遞載荷、參與下肢運動、為小腿的活動提供力偶等功能[13]。膝關節靠股骨、脛腓骨和髕骨、內外側半月板等共同組成的內源穩定系統支撐體重。主要依賴肌肉、筋膜等組織包裹、束縛而維持其平衡穩定及運動，并以這些組織的伸縮完成關節的屈伸、內收外展、旋內旋外等活動[14]。膝骨性關節炎主要是外周組織與膝內源穩定系統失衡失穩造成，以內側多見[15]，膝關節周圍肌群多為雙關節肌，如股四頭肌、腘繩肌（股二頭肌、半腱肌、半膜肌）跨越髖、膝關節[16]，腓腸肌起于股骨內、外側髁的后面，止于跟骨，跨越膝踝兩個關節，從而構成了髖-膝-踝的生物力學聯動作用，且下肢的感覺與肌肉運動由腰神經與骶神經支配。所以腰椎、髖-膝-踝任何一個部位的力線、應力偏移，均會影響膝關節穩定系統失衡，導致膝關節病變，提示矯正腰及下肢整體力線治療膝關節病的重要性。

松解手法理筋緩解膝關節周圍緊張的筋膜、肌肉，環揉并提拿髕骨解除其與周圍組織的粘連，增加髕骨活動度。脊柱定點旋轉手法矯正腰椎力線。骶髂關節錯位用美式正骨[17]。膝關節矯正在矯正膝關節內外翻的同時矯正了髖股關節的錯位，擴膝手法可增加膝關節間隙，改善粘連，減少半月板的損傷。踝關節矯正拉開間隙，使踝關節回到中線位置。該手法運用生物力學原理對腰及下肢進行全方位的力線矯正，故可快速改善膝關節的穩定與活動功能，優于單純膝部推拿治療。

中醫學認為，本病屬“骨痹”范疇[18]，《張氏醫通》列有“膝痛”,其論曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。故膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之。”。關元、陰谷、三陰交、復溜 益氣健脾，補益肝腎著重治本。梁丘、足三里、委中、陽陵泉循經取穴 ，疏通經絡，祛風散寒除濕。膝痛穴為動氣針法。“筋會陽陵”又取八會穴之意。刺絡放血療法是針對久病入絡、血絡瘀阻而施術于血絡的一種方法[19]。針刺取穴運用了局部與遠端循經取穴、辯證取穴相結合的取穴原則，運用了交經繆刺[20]，瀉絡遠針的動氣針法。所以針刺結合刺絡放血，疏經通絡散邪、標本兼治，能明顯改善膝關節筋、肉、骨的平衡，緩解疼痛。

本研究表明，腰、髖-膝-踝有生物聯動效應，手法治療膝關節骨性關節炎要矯正整體力線。本療法3種中醫外治療法結合治療，相得益彰，能明顯矯正下肢力線，恢復力學平衡，糾正膝關節外周組織與膝內源穩定系統的失衡失穩，有進一步研究價值。

[1]黃豐肖,何良志.圓利針合陽和湯治療膝關節骨性關節炎臨床研究[J].中醫學報, 2016, 31(4):606-608.

[2]孔宇,仲崇文,張欣.推拿結合針刺療法治療膝關節骨性關節炎[J].長春中醫藥大學學報, 2017, 33(2):290-292.

[3]王波,胡海濤,潘健,等.膝關節骨性關節炎全膝關節置換術后下肢力線與早期臨床效果關系的研究[J].中國骨與關節損傷雜志, 2015, 30(10):1044-1048.

[4]邵宏翊,楊德金,郭盛杰,等.膝關節骨性關節炎患者股骨旋轉力線的研究[J].中國矯形外科雜志, 2014, 22(19):1756-1761.

[5]倪家驤,樊碧發,薛富善.臨床疼痛治療技術 [M].北京:科學技術文獻出版社, 2003:170.

[6]孫瑛.實用關節炎診斷學[M].北京:北京大學醫學出版社,2002:319-333.

[7] KOTZ R, KOLARZ G. Intra-articular hyaluronic acid:duration of eあect and results of repeated treatment cycles[J].American Journal of Orthopedics (Belle Mead, N.J.), 1999,28(11 Suppl):5-7.

[8]方展永.定點旋轉復位法聯合方家三寶藥膏治療腰椎間盤突出癥30例[J].中醫外治雜志, 2017, 26(3):24-25.

[9]任維.美式骶髂關節矯正術治療骶髂關節紊亂癥36例[J].浙江中西醫結合雜志, 2015, 25(9):836.

[10]MORELAND J R, BASSETT L W, HANKER G J.Radiographic analysis of the axial alignment of the lower extremity[J]. The Journal of Bone and Joint Surgery.American Volume, 1987, 69(5):745-749.

[11] TANG W M, ZHU Y H, CHIU K Y. Axial alignment of the lower extremity in Chinese adults[J]. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, 2000, 82-A(11):1603-1608.

[12]王清玉,王佳佳,李良華,等.膝關節骨性關節炎不同分期與膝關節軸線角的相關性分享[J].中國中醫骨傷科雜志, 2016, 24(11):24-29.

[13]艾健,房敏,孫武權,等.經筋在膝關節病中的生物力學作用[J].遼寧中醫雜志, 2015, 42(1):66-67.

[14]艾健,房敏,龔莉,等.膝關節的屈伸肌力學分析[J].中醫學報, 2014, 29(7):115.

[15]王建華,張建華.膝骨性關節炎患者行腓骨上段截骨術后膝關節運動與疼痛變化臨床研究[J].中國中西醫結合外科雜志, 2016, 22(2):174-176.

[16]安丙辰,鄭潔皎,沈利巖.膝骨關節炎與膝關節伸、屈肌群肌力的相關性研究[J].醫用生物力學, 2015, 30(2):174-178.

[17]托馬斯.F.伯格,曼大衛.H.皮得森.美式整脊技術:原理與操作[M] 3版.王平,譯.天津出版傳媒集團, 2014:125-127.

[18]劉婉,闞衛兵,姚麗,等.中藥治療骨性關節炎滑膜病變研究進展[J].中醫學報, 2017, 32(230):1297-1300.

[19]吳春生.針刺結合刺絡放血治療膝關節骨性關節炎療效觀察[J].按摩與康復醫學, 2016(4):27-28.

[20]徐靜.交經繆刺法治療疼痛性疾病的體會[J].中國民族民間醫藥雜志, 2012, 19(1):75.