肱骨中遠段骨折采用改良外側入路及前外側入路的手術效果分析

王寧寧

在臨床上，肱骨中遠段骨折其術式入路較多，而目前最普遍的入路為前外側入路[1-2]。但該入路需暴露、分離較多組織，更可誘發橈神經損傷，且鋼板固定難度大，術后鋼板不適感顯著。為此，我院積極革新術式，采用改良外側入路對部分肱骨中遠段骨折患者進行治療，效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取的研究對象為2016年1—12月在我院確診并收治的150例肱骨中遠段骨折患者。其中男94例，女56例，年齡27～56歲，平均（45.2±10.7）歲，病程1～5 d，平均（3.1±0.7）d，其中左側受傷60例，右側受傷90例，術前25例合并非斷裂橈神經損傷。經AO骨折分型，其中A型82例，B型56例，C型12例。所有患者均經X線檢查確診為單側肱骨中遠段新鮮閉合骨折。同時排除病理性骨折、合并肱骨近端及遠端關節內骨折、合并顱腦損傷、合并重要血管及神經損傷、有患側肘關節手術史等不宜入組研究的類型。將其隨機分為對照組和觀察組，每組75例。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用前外側入路手術治療：患者取仰臥位，上肢外展。行臂叢神經麻醉或全身麻醉。于三角肌前緣至三角肌止點的范圍開始作切口，順肱二頭肌外側延長切口。依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，并適當游離皮瓣，自肱肌與肱橈肌間隙暴露橈神經。游離橈神經。縱行切開肱肌至骨膜。顯露骨折端。清理骨折部位。解剖復位骨折部位。在肱骨前外側緣放置塑型后的鎖定鋼板并固定。橈神經損傷者予以橈神經松解、修復。術后行常規抗炎、消腫、止痛處理，懸吊患肢。

觀察組采用改良外側入路手術治療：患者取仰臥位。行臂叢神經麻醉或全身麻醉。于肱骨外上髁與鷹嘴尖連線的中點向遠端做長縱行切口。切口遠端位于肘關節，近端位于外側肌間隔后方約4 cm處。在切口中點向外側分離皮下組織至外側肌間隔。在外側肌間隔后方幾毫米處縱行切開肱三頭肌筋膜。將肱三頭肌從肌間隔剝離。在肘肌外側緣切開4 cm筋膜至肱骨外上髁。牽開肘肌和附近的筋膜。牽開前臂外側皮神經、肱三頭肌，顯露肱骨干后方。清理骨折部位。解剖復位骨折部位。在肱骨前外側緣放置塑型后的鎖定鋼板并固定。橈神經損傷者予以橈神經松解、修復。術后行常規抗炎、消腫、止痛處理，懸吊患肢。

1.3 觀察指標

記錄兩組手術時間、術中出血量、術中橈神經損傷情況、骨折愈合時間。術后1年，測量兩組肘關節屈曲和伸直范圍，并用肘關節功能評分（MEPS）評價患者的肘關節功能。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組手術情況分析

觀察組手術時間及術中橈神經損傷率優于對照組（P＜0.05）。兩組術中出血量差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組整體恢復情況分析

兩組骨折愈合時間、術后1年肘關節屈曲及伸直范圍、MEPS評分均差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

肱骨中遠段骨折是臨床上比較常見的骨折。臨床上多采用手術治療肱骨中遠段骨折。但如何選擇手術的入路目前臨床上仍有爭議。理想的手術入路應給予操作者良好的視野，有利于術中對骨折復位，同時盡量少地損傷周圍的組織，便于固定骨折部位，并盡早讓患者進行功能鍛煉[3]。前外側入路是治療肱骨中遠段骨折手術的常用入路方式。但手術的時間長，易損傷患者的橈神經。改良外側入路可通過分離肱三頭肌和外側肌的間隙暴露骨折端，同時不易損傷肱三頭肌與肱橈肌[4]。

橈神經一般由肱骨的橈神經溝旋轉穿至外側肌間隔組織。肱骨中遠段骨折患者易合并橈神經損傷的情況。而對肱骨中遠段骨折患者進行手術治療時，也容易損傷患者的橈神經[5]。橈神經損傷后可導致前臂伸肌癱瘓，各手指掌指關節不能背伸，拇指不能伸，存在前臂旋后障礙，手臂橈側皮膚感覺減退或消失[6]。本研究顯示，觀察組術中橈神經損傷率低于對照組。這是因為，橈神經緊貼肱骨中遠段骨折部位，前外側手術入路治療肱骨中遠段骨折時，復位及放置固定鋼板前需游離、牽拉橈神經，從而易造成橈神經牽拉傷甚至斷裂。而改良外側手術入路治療肱骨中遠段骨折時，在松解近端橈神經、牽開肱三頭肌外側頭后，肱骨外上髁上方較長一段肱骨干均能暴露。此前提下，即使是對嚴重粉碎性骨折復位時和固定鋼板時，也能較少地牽拉橈神經損傷[7]。此外，術中損傷橈神經的營養血管也會導致橈神經損傷[8]。為橈神經提供營養的主要是緊連肱三頭肌的腋動脈深支。采用改良外側入路手術治療肱骨中遠段骨折能在暴露骨折部位時使橈神經與其外側組織自然回縮至后方，從而保護橈神經的營養血管，減少了橈神經損傷的情況。

表1 兩組手術情況分析

表1 兩組手術情況分析

注：*與對照組相比，P＜0.05

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表2 兩組骨折恢復情況

表2 兩組骨折恢復情況

注：*與對照組相比，P＞0.05

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本研究結果顯示，兩組骨折愈合時間、術后1年肘關節屈曲/伸直范圍及MEPS評分均差異無統計學意義。這說明，使用兩種入路方式均能較好治療肱骨中遠段骨折，恢復患者的肘關節功能。本研究結果還顯示，觀察組手術時間短于對照組。這可能與改良外側入路手術視野好、不需要更多的手術操作來減少橈神經損傷有關。

綜上所述，采用改良外側入路手術治療肱骨中遠段骨折能在保證治療效果的同時，縮短手術時間，減少對橈神經的損傷，臨床應用價值顯著。

[1] 林洪光，鄭文忠，陳昆，等. 改良前外側入路鋼板前置治療肱骨中下段骨折[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2012，27（11）：1033-1034.

[2] 林洪光，陳昆，王鴻泰，等. 改良上臂前外側入路治療肱骨中下段骨折[J]. 實用骨科雜志，2013，19（11）：978-979.

[3] 王永安. 改良外側入路切開復位鋼板內固定治療肱骨干中遠段骨折效果觀察[J]. 河南外科學雜志，2017，23（5）：36-37.

[4] 肖奕增，尤瑞金，黃東海. 改良前外側入路治療肱骨中下段骨折療效分析[J]. 臨床軍醫雜志，2016，44（12）：1261-1264.

[5] 陳剛，吳農欣，廉凱，等. 外側入路雙LCP治療肱骨中下段骨折的療效分析[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2013，28（11）：1080-1081.

[6] 李延煒，王述偉，郭林新，等. 改良微創入路結合肱骨亞髁板治療肱骨中下段骨折[J]. 中國矯形外科雜志，2015，23（12）：1139-1142.

[7] 肖振杰. 改良上臂前外側入路鋼板內固定治療肱骨中下段骨折的臨床療效[J]. 世界最新醫學信息文摘：連續型電子期刊，2015，15（34）：59.

[8] 何勇，裘曙文，黃武君. 改良肩峰下前外側入路在肱骨近端骨折治療中的應用[J]. 現代實用醫學，2011，23（7）：775-776.