HbA1c水平對糖尿病患者白內障超聲乳化術后角膜內皮細胞的影響

鄒捷敏 李嫻 孫建華

角膜內皮細胞在維持角膜透明中起著至關重要的作用，角膜水腫是白內障超聲乳化手術后早期影響視力的主要原因[1]。目前關于糖尿病患者超聲乳化手術后療效的研究多以術前空腹血糖水平作為評價指標，研究結果顯示術前空腹血糖越高會顯著增加術后角膜水腫的發生率[2-3]，因此白內障超聲乳化手術術前血糖水平的平穩是評價術后反應的重要指標。本研究選擇能反應近2～3個月血糖控制平均水平的HbA1c作為研究對象，探討術前不同水平HbA1c的糖尿病患者白內障超聲乳化術后角膜內皮細胞的變化情況，旨在為白內障手術適應證的選擇提供臨床指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象均選自2017年2—11月在我院行白內障超聲乳化摘除聯合人工晶狀體植入的患者。入組標準：臨床確診為白內障患者；糖尿病并發白內障患者均為符合糖尿病診斷標準的2型糖尿病，病程2～15年，術前空腹血糖水平控制在8.3 mmol/L以下。排除標準：眼外傷、眼部疾患（如眼表疾病、青光眼、葡萄膜炎）、內眼手術史及術后嚴重并發癥。本研究共納入120例158眼，按白內障術前HbA1c水平分為四組，對照組：A組為實施白內障超聲乳化手術的非糖尿病患者36例47眼；糖尿病組：B組（HbA1c≤4.0%）25例31眼、 C組（4.0%＜HbA1c≤6.0%）27例 34眼、 D組 （HbA1c＞ 6.0%）32例46眼，年齡52～83歲，平均年齡（72.4±9.2）歲。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者均由同一位熟練的眼科副主任醫師實施白內障超聲乳化摘除聯合后房型人工晶體植入術，術前使用復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，2%利多卡因注射液球周浸潤麻醉，制顳上方角膜緣透明切口，前房內注入黏彈劑，連續環形撕囊，水分離，注吸皮質，前房內注入黏彈劑，植入可折疊人工晶狀體，吸除黏彈劑及殘余皮質，球結膜下注射地塞米松，涂妥布霉素地塞米松眼膏于結膜囊內，無菌紗布術眼遮蓋。術中患者均使用同一廠家的黏彈劑及平衡鹽液，未發生后囊膜破裂等并發癥。術后進行常規抗炎、預防感染治療。

1.2.2 檢查方法 角膜內皮細胞的形態由同一位技師選用日本Topcon 公司的非接觸性角膜內皮鏡進行檢查，檢查結果為3次測量中央角膜各指標的平均值，分別記錄四組患者術前、術后第1天、術后1周的角膜內皮細胞密度（CD）、變異系數（CV）、平均細胞面積（AVE）和六邊形細胞比率（6A）。術前HbA1c水平的測定選用液相色譜法完成。

1.3 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件對所得實驗數據進行統計學處理，計量資料采用t檢驗及方差分析，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 四組患者手術前后角膜內皮CD的變化

術前四組患者的CD比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術后第1天各組患者的CD較對照組均明顯減少，且糖尿病組CD的變化與術前HbA1c控制水平呈負相關，差異具有統計學意義（P＜0.05）；術后1周各組的CD較對照組均減少，且差異具有統計學意義（P＜0.05）（見表1）。

2.2 四組患者手術前后角膜內皮細胞CV的變化

術前四組患者的CV相比差異無統計學意義（P＞0.05）。術后第1天、1周各組患者的CV較對照組均明顯增大，差異具有統計學意義（P＜0.001）（見表2）。

2.3 四組患者手術前后角膜內皮細胞6A的變化

術前B組、C組的6A與對照組相比差異無統計學意義（P＞0.05），D組患者的6A與對照組相比稍減少，差異具有統計學意義（P＜0.05）。術后第1天、1周各組患者的6A較對照組均明顯減少，差異具有統計學意義（P＜0.001）（見表3）。

表1 四組患者手術前后角膜內皮細胞密度的變化 （，個/mm2）

表1 四組患者手術前后角膜內皮細胞密度的變化 （，個/mm2）

注：A組：對照組；B組：糖尿病組HbA1c≤4.0%；C組：4.0%＜HbA1c≤6.0%組；D組：HbA1c＞6.0%；*P＜0.05 vs.術前；**P＜0.01 vs.術前；***P＜0.001 vs.術前

組別 術前 術后1天 術后1周A 組 2 730±36.97 2 631±31.21* 2 596±32.52**B組 2 721±32.80 2 616±30.82* 2 588±31.56**C 組 2 711±32.42 2 600±29.89** 2 551±34.89**D 組 2 712±36.83 2 508±33.58*** 2 470±35.24***

表2 四組患者手術前后角膜內皮細胞變異系數的變化（，%）

表2 四組患者手術前后角膜內皮細胞變異系數的變化（，%）

注：A組：對照組；B組：糖尿病組HbA1c≤4.0%；C組：4.0%＜HbA1c≤6.0%組；D組：HbA1c＞6.0%；***P＜0.001 vs.術前

組別 術前 術后1天 術后1周A組B組C組D組32.83±0.792 3 33.83±0.945 8 34.00±0.856 3 34.67±0.881 9 38.83±0.600 9***39.50±1.118 0***41.17±1.014 0***43.33±0.881 9***39.50±0.763 8***40.50±0.763 8***41.50±0.763 8***43.50±0.763 8***

表3 四組患者手術前后角膜內皮六邊形細胞比例的變化

表3 四組患者手術前后角膜內皮六邊形細胞比例的變化

注：A組：對照組；B組：糖尿病組HbA1c≤4.0%；C組：4.0%＜HbA1c≤6.0%組；D組：HbA1c＞6.0%；*P＜0.05 vs.術前；***P＜0.001 vs.術前

組別 術前 術后1天 術后1周A組B組C組D組48.00±0.816 5 46.71±0.865 0 46.57±1.088 0 45.71±0.606 1*41.00±0.899 7***40.29±0.680 1***40.14±0.828 9***37.43±0.719 0***39.86±0.508 4***38.71±0.680 1***38.14±0.828 9***35.57±0.649 4***

表4 四組患者手術前后角膜內皮細胞平均細胞面積的變化

表4 四組患者手術前后角膜內皮細胞平均細胞面積的變化

注：A組：對照組；B組：糖尿病組HbA1c≤4.0%；C組：4.0%＜HbA1c≤6.0%組；D組：HbA1c＞6.0%；*P＜0.05 vs.術前

組別 術前 術后1天 術后1周A組B組C組D組350.3±37.82 363.9±41.24 358.4±35.23 368.6±42.90 401.0±49.23 404.6±53.57 420.4±57.04 462.0±26.99*444.4±60.81 449.4±63.21 482.7±75.54 540.3±67.80*

2.4 四組患者手術前后角膜內皮細胞AVE的變化

術前四組患者的AVE相比差異無統計學意義（P＞0.05）。術后第1天、1周B組、C組的AVE與對照組相比差異無統計學意義（P＞0.05），D組患者的AVE與對照組相比均增加，差異具有統計學意義（P＜0.05）（見表4）。

3 討論

角膜內皮細胞位于角膜后表面，厚約4μm，呈單層規則的六邊形細胞結構。角膜內皮細胞作為房水和角膜基質之間的解剖生理屏障，不僅能供給角膜上皮和基質充足的營養并且能維持角膜透明。研究表明人角膜內皮細胞在體內及體外均不能分裂增殖，臨床上引發角膜內皮細胞損傷的因素很多，包括生理性和病理性兩方面。年齡增長會導致角膜內皮細胞密度逐漸減少、角膜內皮細胞的體積增大、六邊形細胞比例下降、細胞多形性增加。此外藥物、眼外傷、增高的眼內壓、內眼手術、眼部疾?。ê蟀l多形性營養不良、先天性遺傳性角膜內皮營養不良、Fuchs角膜內皮營養不良、 ICE綜合征、角膜內皮炎）和糖尿病等均可損傷角膜內皮[4]。由于人角膜內皮細胞不能增殖，角膜內皮細胞損傷后，只能通過損傷部位周邊的細胞擴大移行來代償其功能。所以角膜內皮細胞的細胞形態會相應發生改變。

流行病學調查研究顯示糖尿病的發病率逐年增加，白內障是糖尿病的常見并發癥之一，手術是治療代謝性白內障唯一有效的方法。而糖尿病患者血糖水平的平穩是此類患者術后視覺質量的重要影響因素，宋緒華[5]等的研究表明血糖水平是影響白內障術后并發癥的重要危險因素，但未對術前血糖控制的具體水平進行闡述。

美國糖尿病學會（ADA）2010 年正式批準HbA1c作為糖尿病的一種診斷方法。中國糖尿病指南建議HbA1c為6.0% -7.0%時認為比較理想；當HbA1c＞8.0%，則需要加強血糖控制[6]。萬貝貝[7]、劉梅瑩[8]、吳敏[9]等對糖尿病患者術前血糖控制水平與術后角膜內皮細胞形態變化的關系進行了研究，結果表明白內障術前HbA1c越大，角膜內皮細胞的術后損傷越重。本項研究通過選擇術前更低的HbA1c控制水平進行研究，結果表明HbA1c≤6.0%對患者角膜內皮細胞形態的影響較小，與對照組相比無統計學差異，而HbA1c＞6.0%則會顯著增加角膜內皮細胞形態的損傷程度，增加術后角膜水腫的發生率。因此臨床上可以將HbA1c≤6.0%作為白內障術前評估血糖控制及減少術后并發癥的參考標準。

[1] 陶方方. 白內障術后盲及低視力的原因和防治方法[D]. 鄭州：鄭州大學，2014.

[2] 徐武平，魏春惠，顧榴麗. 糖尿病患者角膜內皮細胞形態學和角膜厚度研究分析[J]. 國際眼科雜志，2014，14（10）：1860-1862.

[3] 李謨漢，符小林，羊文芳. 超聲乳化術對糖尿病性白內障患者角膜內皮細胞的影響及危險因素分析[J]. 國際眼科雜志，2016，16（6）：1048-1051.

[4] Tuft S J，Coster D J. The corneal endothelium[J]. Eye，1990，4（Pt 3）（3）：389.

[5] 宋緒華，陳梨萍，鄭振優，等. 糖尿病性白內障超聲乳化術后角膜的變化[J].眼科新進展，2017，（9）：860-862.

[6] 梁達權. 糖化血紅蛋白測定對糖尿病診斷和治療的臨床應用價值[J]. 中外醫學研究，2013，11（3）：53-54.

[7] 萬貝貝，徐軍. 不同水平HbA1c白內障超聲乳化術后角膜內皮的變化[J].國際眼科雜志，2015，15（7）：1158-1160.

[8] 劉梅瑩，邱銘暉. HbA1c水平對糖尿病患者白內障術后角膜內皮形態的影響[J]. 實用醫學雜志，2014，30（14）：2248-2249.

[9] 吳敏，胡竹林. 糖化血紅蛋白水平對2型糖尿病患者白內障超聲乳化術后角膜內皮細胞變化的影響[J]. 廣東醫學，2015，36（24）：3825-3827.