金黃散對比硫酸鎂治療輸液所致靜脈炎的系統(tǒng)評價

魏世鴻 ，王小虎 ，羅宏濤 ，董玉梅 ，劉銳鋒 ，呂青芳

（1．甘肅省腫瘤醫(yī)院放療科，蘭州 730050；2．蘭州大學第二醫(yī)院伽馬刀治療科，蘭州 730000）

靜脈炎是由于靜脈中輸入高濃度、刺激性的藥物或靜脈內(nèi)放置塑料導管時間過長，以及藥液外滲等因素引起的靜脈壁化學性反應(yīng)[1]。靜脈炎屬中醫(yī)學丹毒范疇，發(fā)生機制在于氣滯血瘀，毒結(jié)凝滯于血脈，多由身體陰虛陽亢，或過食辛辣肥甘之品或感受濕熱毒邪，熱毒內(nèi)盛發(fā)越于外所致，使局部脈絡(luò)氣血運行不暢，治療以清濕熱、化瘀血、散結(jié)脈為主[2]。傳統(tǒng)采用25%或50%硫酸鎂熱濕敷來治療靜脈炎，但受溫度影響，容易形成結(jié)晶，該方法使用后會出現(xiàn)局部皮膚脫皮現(xiàn)象。如意金黃散（簡稱金黃散）是中藥復方制劑，具有清熱解毒、消腫鎮(zhèn)痛、疏通氣血等作用。還可以保護血管內(nèi)皮細胞，減少血管通透性；亦能激活巨噬細胞，從而達到滅菌作用，并且局部用藥未見明顯過敏反應(yīng)。因此筆者認為金黃散對于輸液所致靜脈炎的治療具有一定意義，值得臨床推廣使用。本研究使用系統(tǒng)評價的方法比較臨床上金黃散與常規(guī)硫酸鎂治療靜脈炎的療效差異，以指導臨床用藥。

1 材料及方法

1.1 納入排除標準

1.1.1 研究類型 臨床隨機對照試驗（RCT），不論是否盲法及分配隱藏。

1.1.2 研究對象 符合以下標準：1）均符合輸液所致靜脈炎的診斷標準。2）血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、尿常規(guī)均正常。3）無血管神經(jīng)系統(tǒng)病變。4）卡氏評分（KPS）≥70分；5）靜脈炎分級：0級，無不良反應(yīng)；I級，沿靜脈途徑疼痛＜2 d，無條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅱ級，穿刺點疼痛3～5 d，局部發(fā)紅和（或）腫脹，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅲ級，穿刺點疼痛＞5 d，局部發(fā)紅和（或）腫脹或水皰，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)；Ⅳ級，疼痛不能耐受，停藥。兩組患者年齡、性別、疾病分類及靜脈炎分級均無統(tǒng)計學差異（P＞0．05）。

1.1.3 干預措施 試驗組：金黃散；對照組：25%或50%硫酸鎂。

1.1.4 觀察指標 1）總有效率（總有效率=治愈率+顯效率+有效率）。2）愈顯率（愈顯率=治愈率+顯效率）。具體標準為：痊愈或治愈：局部皮膚紅、腫脹、疼痛、灼熱癥狀及沿靜脈走向的條索狀紅線消失。好轉(zhuǎn)或顯效：局部灼熱、疼痛癥狀消失，紅、腫脹面積消退≥80%。

1.1.5 排除標準 1）患有脈管炎、皮膚病的患者及孕婦。2）中途不愿參加研究退出或不愿配合者。3）輸液漏出后形成明顯潰瘍者。4）文獻數(shù)據(jù)不完整而無法提取資料者。

1.2 檢索策略 計算機檢索PubMed（1966年1月—2015年10月）、EMbase（1974年1月—2015年10月）、Cochrane圖書館（2012年第 10期）和中國知網(wǎng)（CNKI）（1994年1月—2015年10月）、中國生物醫(yī)學文獻服務(wù)系統(tǒng)（CBM）（1978年1月—2015年10月）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）（1989年1月—2015年10月）和萬方數(shù)據(jù)庫（1997年1月—2015年10月）。中文檢索詞為“金黃散AND硫酸鎂AND靜脈炎”等，英文檢索詞主要為“（Jinghuang Powder OR Jinghuangsan）AND（bitter salt OR magnesium sulfat）AND Phlebitis”等，語種不限，或應(yīng)用其他途徑查找相關(guān)文獻。

1.3 文獻篩選及資料提取 選兩名專業(yè)人員，按照制定的標準篩選文獻，提取資料，資料包括：1）文獻一般資料（文章題目、作者姓名、發(fā)表日期和雜志）。2）研究的隨機方法、分配隱藏、盲法、失訪及退出的情況。3）研究對象的一般情況和干預措施。4）測量指標，包括總有效率、痊愈或治愈、顯效或好轉(zhuǎn)。資料提取后，兩名研究者對比資料的準確性，酌情請第3人裁定。

1.4 文獻質(zhì)量評價 依據(jù)Cochrane評價手冊5.0[3]進行質(zhì)量評價：1）隨機方法。2）分配隱藏。3）盲法的采用。4）數(shù)據(jù)的完整性。5）選擇性報告結(jié)果。6）其他偏倚。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用Cochrane網(wǎng)提供的RevMan 5.0.2[4]軟件進行Meta分析。計量資料應(yīng)用標準化均數(shù)差（SMD）或均數(shù)差（MD），計數(shù)資料采用比值比（OR）。采用χ2檢驗討論異質(zhì)性，以95%CI表示效應(yīng)量。若無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型；如有臨床異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%），分析異質(zhì)性來源，并對相關(guān)因素進行亞組分析；若存在統(tǒng)計學異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型。如兩組間異質(zhì)性過大，則進行描述分析，必要時采用敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果和納入研究的特征 根據(jù)檢索方法，初檢165篇文獻，通過閱讀題目與摘要，排除綜述及信件、非臨床類及不相關(guān)的研究，共102篇，并進一步排除不符合制定標準的文獻49篇，最終納入14[5-18]個RCT，共包括970例患者，見圖1。各納入研究的基本特征詳見表1。

2.2 納入研究的方法學質(zhì)量評價 所有研究[5-18]均使用隨機分組方法，3 個研究[13，15，18]描述了具體隨機方法，各研究[5-18]均未述及具體分配隱藏方法和采用的盲法。14篇文獻[5-18]均描述了兩組的基線資料，且資料具有可比性。詳細評價結(jié)果見表2。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果Fig.1 Results and flow sheet of literature screening

2.3 療效分析

2.3.1 總有效率 12個研究[5-12，14-17]報道了金黃散與硫酸鎂外敷治療輸液所致靜脈炎的總有效率，各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.93，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示兩組的差異有統(tǒng)計學意義[OR=9.87，95%CI（5.40，18.04），P<0.000 01]，見圖 2。

2.3.2 愈顯率 13個RCT[5-12，14-18]比較了金黃散與硫酸鎂外敷治療輸液所致靜脈炎的治愈率+顯效率，共包括770例患者。Meta分析結(jié)果顯示：兩組之間差異有統(tǒng)計學意義[OR=5.47，95%CI（3．88，7.71），（P＜0．000 01）]，見圖 3。

3 討論

本研究通過采用Meta分析的方法，對國內(nèi)14個RCT進行分析，結(jié)果顯示：在療效方面，與硫酸鎂相比，金黃散可明顯提高輸液所致靜脈炎患者的總有效率及治愈和顯效率。但在毒副作用方面的觀察指標未提及，尚需進一步研究。

輸液所致靜脈炎在臨床中較為常見。如靜脈內(nèi)放置時間過長、刺激性大的塑料導管，或輸入高濃度、剌激性大的藥物，或因輸液過程中操作者無菌觀念不強，引起局部靜脈感染從而導致靜脈炎。此外，患者的免疫力低下也是臨床上發(fā)生靜脈炎的一個重要因素。多數(shù)腫瘤患者因腫瘤負荷大，存在不同程度的營養(yǎng)不良，甚至有惡病質(zhì)的可能，并因化療、放療等腫瘤相關(guān)的治療而加重，此時，腫瘤患者機體內(nèi)幾乎所有血清補體成分均較正常人低下，血中淋巴細胞減少，胸腺、脾臟等免疫器官縮小，進而免疫力降低，對機械性刺激、藥物及液體的化學性刺激及細菌導致的炎癥反應(yīng)的抗感染能力也隨之降低，另外對輸液穿剌所造成的靜脈創(chuàng)傷的修復能力也下降，所以在輸液時更易發(fā)生靜脈炎[19-24]。

表1 納入研究的一般特征Tab.1 General characteristics of included research

中醫(yī)學認為靜脈炎系氣滯血瘀，毒結(jié)凝滯于血脈，致使局部脈絡(luò)氣血運行不暢所致，治宜清熱解毒、散結(jié)化瘀為主。金黃散主要具有清熱解毒、消腫止痛之功，此方源自《外科正宗》，方中重用天花粉、姜黃，能散瘀消腫并破血行氣通經(jīng)；甘草、白芷、大黃除濕清熱，行氣活血；陳皮、蒼術(shù)、天南星理氣燥濕化痰，解毒消腫；甘草有很好的免疫抑制作用；冰硝散涼血消腫，姜黃還能抑制血小板聚集[25-28]。綜上所述，金黃散中諸藥合用，具有活血祛瘀、清熱解毒、消腫散結(jié)、止痛止癢的功效，在臨床上針對靜脈炎進行治療，有見效快、療程短的優(yōu)點。硫酸鎂中Mg2+可改善細胞膜的通透性，消除黏膜水腫，可以改善毛細血管、小動脈痙攣的作用，但作用時間短，需反復操作，使用過程繁瑣，療效一般，而且在臨床應(yīng)用的過程中，硫酸鎂紗布水分蒸發(fā)快，結(jié)晶很快析出，使紗布變硬，對患者皮膚產(chǎn)生摩擦、刺激，故療效較慢，而且濕敷易浸濕床單衣褲，使用時極不方便。

應(yīng)用金黃散作為外敷藥物治療輸液所致靜脈炎的療法，已在臨床中取得了令人鼓舞的成績。本Meta分析的結(jié)果也驗證了金黃散外敷治療靜脈炎具有良好效果，但是該研究所涉及金黃散的具體調(diào)和方式、硫酸鎂的濃度、外敷藥物的劑量有所不同，加之患者由于各種外界或自身因素發(fā)生靜脈炎的嚴重程度、部位均有所不同，因此會對結(jié)果產(chǎn)生不同程度的影響，在臨床上對以上意見的分歧只有通過更多的試驗研究和具體實踐來解決。

圖2 總有效率的Meta分析Fig.2 Meta-analysis of total effective rate

圖3 治愈率+顯效率的Meta分析Fig.3 Meta-analysis of recovery rate and excellent rate

綜上所述，金黃散因其獨特的成分及特性可針對靜脈炎的病因進行對癥治療，而且療程短、見效快、操作簡便，能減輕患者痛苦，適用于各種靜脈炎，對Ⅱ、Ⅲ級靜脈炎效果尤為顯著，值得臨床推廣。但尚需開展大樣本、更多結(jié)局指標的RCT進一步論證。

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