利用iPad游戲改善共濟失調(diào)腦癱兒童上肢運動功能的個案研究*

◆張耀文

1 前言

腦性癱瘓（簡稱腦癱，Cerebral Palsy，CP），是指出生前至出生后一個月內(nèi)由各種原因所引起的非進行性腦損傷導(dǎo)致的中樞性運動障礙及姿勢異常，可伴有智能低下、語言障礙、感知覺障礙、攝食功能障礙、癲癇發(fā)作及行為異常等[1]。其中共濟失調(diào)型腦癱主要損傷部位為小腦，表現(xiàn)為平衡障礙，肌張力低下，無不自主動作，本體感覺及平衡覺喪失，不能保持穩(wěn)定姿勢；指鼻試驗、對指試驗都很難完成，手和頭部可看到輕度震顫[2]。

隨著社會的不斷發(fā)展進步，現(xiàn)代化的教育教學(xué)手段被不斷應(yīng)用到課堂中。培智學(xué)校的學(xué)生對外界事物感知弱，存在異常的行為方式、身體運動障礙，這些都導(dǎo)致學(xué)生不能很好地跟外界進行溝通交流。為了解決這一難題，嘗試使用現(xiàn)代化信息技術(shù)，如使用適合學(xué)生的視頻、游戲等。本研究利用家庭常用的iPad為支撐，選擇合適的游戲，探索改善學(xué)生在日常生活中的上肢運動功能。

2 研究過程

資料與方法

1）個案資料。小強，男，10歲，共濟失調(diào)型腦癱，因嬰兒時期病理性黃疸導(dǎo)致小腦損傷，主要表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)，不能調(diào)節(jié)步伐，醉酒步態(tài)，容易跌倒，步幅小，身體僵硬，方向不準(zhǔn)確，過度動作或多余動作；上肢表現(xiàn)為運動笨拙不協(xié)調(diào)，運動速度慢，上肢活動過度，指鼻試驗陽性，對指試驗陽性。日常生活中能獨立吃飯，不能自主喝湯，端起湯碗會來回晃。

2）評估與研究方法。本研究主要采用精細(xì)運動評估量表（Fine Motor Function Measure Scale），可判斷腦癱兒童的精細(xì)運動功能水平，且具有良好的信度和效度[3]。該表共有五大區(qū)：A區(qū)—視覺追蹤；B區(qū)—上肢關(guān)節(jié)活動能力；C區(qū)—抓握能力；D區(qū)—操作能力；E區(qū)—手眼協(xié)調(diào)。

3）初期評估。評估結(jié)果顯示，站立位：可以獨站，但是在站立的過程中均是以雙上肢輔助穩(wěn)定慢慢蹲起，步行狀態(tài)中重心前移，步幅小，基底面寬，雙上肢不能協(xié)同擺臂，全身穩(wěn)定性差。通過精細(xì)運動評估（圖1），得出手指點觸動作穩(wěn)定性差，兩指對捏準(zhǔn)確性弱，手眼協(xié)調(diào)性差。

圖1 實驗前項目達(dá)成比

其中A區(qū)學(xué)生視覺追蹤能力為100%。B區(qū)學(xué)生上指關(guān)節(jié)活動能力為96%，能夠在仰臥位與坐位伸出手臂拿搖鈴、打開書等。C區(qū)學(xué)生抓握能力為97%，能夠抓桌前方木、小丸等。D區(qū)學(xué)生操作能力為69%，可提高空間大，如：D10—剪開紙，學(xué)生不能兩指對捏，不能使用剪刀剪開紙；D12—解開紐扣，學(xué)生不能準(zhǔn)確地抓握紐扣和扣眼之間的衣服，不能完成該動作；D13—在兩線之間涂色，學(xué)生會將顏色涂出兩條直線外。E區(qū)學(xué)生手眼協(xié)調(diào)能力為65%，可提高空間大，如：E02—手指戳洞，不能夠穩(wěn)定控制上肢肌肉力量，用手指完成戳洞；E12—模仿畫橫線，學(xué)生能夠握住筆，但是不能夠準(zhǔn)確地找到起點與終點，不能夠模仿劃出一條五厘米橫線；E20—兩點連線，學(xué)生有將兩點之間用線連接起來的意識，但是不能準(zhǔn)確地控制在0.6厘米范圍內(nèi)。

基于以上評估結(jié)果，研究者選擇學(xué)生能力較弱的D區(qū)與E區(qū)作為訓(xùn)練提升的項目區(qū)域，以學(xué)生上肢運動能力的現(xiàn)狀為基礎(chǔ)，選擇適當(dāng)?shù)膇Pad游戲，設(shè)計針對性的康復(fù)訓(xùn)練計劃并實施。

研究過程

1）研究時間與地點。訓(xùn)練時間分為三個階段：第一階段為2016-3—2016-4，第二階段為2016-4—2016-6，第三階段為2016-9—2017-1。每周進行2～3次個別訓(xùn)練，每次時間20分鐘。個訓(xùn)地點為學(xué)校個訓(xùn)室，選擇適合學(xué)生身高的桌椅。

2）訓(xùn)練基本過程。通過觀察，該生對顏色鮮艷的圖片、視頻、音樂都非常感興趣，對有互動情節(jié)的游戲表現(xiàn)出極高的熱情。在參考游戲的選擇上推薦互動性與反饋性較豐富的游戲。

第一階段：點觸訓(xùn)練。研究者在自然情景下進行觀察，選擇與日常生活相接近，能進行簡單的點、觸的iPad游戲，如數(shù)字寶寶游戲，讓學(xué)生只進行點觸能力的訓(xùn)練，目的是讓學(xué)生能獨立參與游戲，并且能熟悉點觸的活動。以數(shù)字寶寶游戲為例，學(xué)生的主要任務(wù)是能夠準(zhǔn)確地進行點觸訓(xùn)練。屏幕上出現(xiàn)數(shù)字“1～10”，讓學(xué)生嘗試用手指單個逐一點觸。如系統(tǒng)提示“請點一點‘1’”，學(xué)生需要將手點到數(shù)字“1”上保持不動，直到屏幕再次提示反饋“你真棒”。逐一點觸，掌握點觸技巧。觀察期間，學(xué)生不能自如地控制上肢能力，往往會點錯，不能合理地控制手部力度。如點觸的位置與目標(biāo)距離較遠(yuǎn)，點觸的時間不能達(dá)到游戲要求，點觸的方式、力度不能自如控制。為了提高學(xué)生訓(xùn)練的有效性，練習(xí)操作錯誤三次時，游戲會重新開始，教師在一旁引導(dǎo)、輔助參與，讓學(xué)生能熟悉點觸活動，自主控制上肢完成點觸動作。

第二階段：劃線、連線訓(xùn)練。學(xué)生能夠有效掌握點觸能力后，增加訓(xùn)練難度，調(diào)整游戲。讓學(xué)生獨立完成點觸活動時，為增加上肢力量的穩(wěn)定性與持續(xù)性，筆者為學(xué)生選擇了連線類、劃線類的游戲，此階段訓(xùn)練意在讓學(xué)生能在保持上肢運動過程中，手指參與點觸，提高手眼協(xié)調(diào)能力。同時，游戲的點觸機制能有效地保證學(xué)生活動的有效性。

連線類游戲要求學(xué)生手指連續(xù)觸碰。在iPad游戲界面上完成連線活動，學(xué)生控制起來比點觸要困難得多，主要問題出現(xiàn)在共濟失調(diào)學(xué)生的運動控制和協(xié)調(diào)能力上。游戲的選擇原則遵循從簡到難、由具體變抽象，剛開始選擇學(xué)生喜歡、線段較短的游戲進行，慢慢加大難度，直到學(xué)生能獨立完成，可以選擇多感官訓(xùn)練游戲，如切水果這種單點觸動的劃線游戲，將手眼協(xié)調(diào)和連線緊密地聯(lián)系在一起訓(xùn)練。

學(xué)生在上一階段的訓(xùn)練中掌握的點觸能力可以幫助其精準(zhǔn)地找到起點與終點。共濟失調(diào)性腦癱兒童的遠(yuǎn)端控制能力較弱，導(dǎo)致學(xué)生在完成連續(xù)點觸時會遇到很多困難，需要教師根據(jù)學(xué)生的實際操作問題選擇游戲，如繪圖游戲，學(xué)生的任務(wù)是將游戲提供的虛線連成實線，形成畫畫。學(xué)生在進行繪圖過程中若不能觸及虛線區(qū)域，或在繪制過程中手不能連續(xù)保持在屏幕上，繪圖會自動終止。從訓(xùn)練內(nèi)容、興趣點均適合學(xué)生的游戲入手，反復(fù)訓(xùn)練學(xué)生的上肢控制能力，達(dá)到訓(xùn)練目的。

第三階段：多點協(xié)調(diào)觸控訓(xùn)練。多點觸控，要求學(xué)生能協(xié)調(diào)好多關(guān)節(jié)參與活動。學(xué)生能夠順利完成單點連續(xù)性觸碰的連線活動后，訓(xùn)練難度調(diào)整為多點協(xié)調(diào)觸控。調(diào)整和改善學(xué)生的多關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)運動，將學(xué)生習(xí)得的上肢功能有效地過渡到日常生活中，如三指對捏、兩指對捏等難度更大的精細(xì)動作，在選擇游戲上需要以學(xué)生上肢運動功能的提升為保證。

以剪紐扣游戲為例，游戲難度會根據(jù)學(xué)生的完成情況逐漸遞增。游戲初，在靜態(tài)環(huán)境下，兩指緊貼屏幕進行兩指對捏；學(xué)生能夠順利完成此動作后，難度加大一些，給予時間上的有效控制，在單位時間里完成靜態(tài)的兩指對捏；然后繼續(xù)增加難度，在動態(tài)下進行兩指對捏。此階段的目的是讓學(xué)生在多點觸控條件下完成上肢精細(xì)控制。同時，這種類似的動作對學(xué)生手眼協(xié)調(diào)有一個非常大的提升。

第三階段的活動有效地復(fù)習(xí)并鞏固了前兩個訓(xùn)練階段學(xué)生習(xí)得的上肢運動功能。三個階段的訓(xùn)練干預(yù)期結(jié)束后，對學(xué)生的訓(xùn)練效果進行評估測量，總結(jié)評估結(jié)果，為下階段的干預(yù)提供可參考的資料。

研究結(jié)果與分析

1）結(jié)果。通過精細(xì)運動評估總結(jié)實驗前后的學(xué)生上肢運動能力情況，發(fā)現(xiàn)運用iPad游戲改善共濟失調(diào)型腦癱個案，兒童上肢功能運動的手眼協(xié)調(diào)、操作能力都有明顯提高（圖2）。例如：能準(zhǔn)確地進行兩指對捏，可以在規(guī)定的時間內(nèi)抓小丸（E13）；能有效地控制手眼協(xié)調(diào)，進行誤差控制，可以在誤差1.2厘米的范圍內(nèi)進行描線（E16）；能使用剪刀試圖剪紙（D10）等。

圖2 實驗前后對比

2）分析討論。共濟失調(diào)型腦癱在受到小腦損傷后，上肢活動需要大量的感覺刺激和輸入，但是錯誤的感知覺輸入讓共濟失調(diào)的兒童不能準(zhǔn)確地完成相應(yīng)的工作、活動。培智學(xué)校中的腦癱學(xué)生處于學(xué)齡階段，對于枯燥的作業(yè)治療往往提不上興趣，容易產(chǎn)生挫敗感，直接影響上肢功能、手功能的進一步恢復(fù)[4]。本次研究利用iPad游戲?qū)矟д{(diào)型腦癱上肢功能進行康復(fù)訓(xùn)練，不僅讓學(xué)生獲得游戲的愉悅，也提高了學(xué)生主動參與游戲的積極性。

iPad游戲在選擇實驗過程中，遵循由簡到難、由單一到復(fù)雜的順序，對學(xué)生上肢的運動控制、動作協(xié)調(diào)、手眼協(xié)調(diào)進行訓(xùn)練，可以作為培智學(xué)校腦癱兒童治療方案之一。

本次研究針對評估后可發(fā)展區(qū)域，選取適合學(xué)生發(fā)展的相關(guān)游戲，進行分階段康復(fù)，達(dá)到一定的效果。研究者在研究過程中著重注意以下幾點，可供相關(guān)研究者參考：

1）實驗前的系統(tǒng)評估，得出評估結(jié)果進行分析，分析學(xué)生的失分項目障礙原因；

2）再次梳理可改善項目，選擇針對性iPad游戲；

3）游戲活動的階段性與連續(xù)性需要進行詳細(xì)計劃，并積極觀察、及時調(diào)整；

4）實驗結(jié)束后評估的跟進與分析。

在接下來的康復(fù)訓(xùn)練中，可以通過視聽覺和本體感覺等刺激提高患者康復(fù)的興趣和主動性，提高患者的手眼協(xié)調(diào)、注意力、記憶力以及空間感知能力[5]。

干預(yù)過程中也存在一些問題，如異常姿勢的代償，運動功能的遷移性等。后期繼續(xù)進行學(xué)生康復(fù)訓(xùn)練時，在訓(xùn)練時間以外會將干預(yù)的重心放入生活中，讓學(xué)生學(xué)會上肢運動在生活中的遷移。

3 結(jié)語

整體而言，運用iPad游戲改善共濟失調(diào)型腦癱兒童的上肢康復(fù)效果是可以肯定的，通過運用活潑有趣的游戲引導(dǎo)對學(xué)生上肢能力的訓(xùn)練，既達(dá)到了學(xué)生主動參與康復(fù)訓(xùn)練的目的，又實現(xiàn)了腦癱兒童運動功能改善的結(jié)果。