大齡漏斗胸患者行Nuss矯形術27例術后護理

倪敏等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.94

摘要 目的：探討漏斗胸大齡患兒行Nuss矯形術的術后護理。方法：收治行NUSS矯形手術的大齡漏斗胸患者27例，術后嚴密觀察病情，實行針對性的個性化心理護理，做好疼痛和呼吸道管理，正確指導患兒取正確體位和活動，并做好出院健康教育。結果：患兒均順利完成手術，出現出血、氣胸、胸腔積液各1例，肺不張2例，經治療護理后好轉。結論：大齡漏斗胸患者行Nuss矯形術后應做好病情觀察、心理護理、鎮痛、呼吸道管理、體位與活動指導及出院健康教育等，可促進患者術后及遠期康復。

關鍵詞 漏斗胸；Nuss矯形術；大齡患者；術后護理

漏斗胸又稱胸廓凹陷性畸形，是最常見的胸壁先天性發育畸形。手術是治療漏斗胸的最佳方法。臨床上，Nuss矯形術較以往的Ravitch術等傳統手術療效更佳。Benej等報告認為Nuss手術以6～12歲為最適合年齡。國內外醫學專家現已將Nuss手術的年齡擴大化，并且大齡組同樣可以取得較高的手術優良度。收集我院胸外科于2013年1月-2016年6月開展的大齡漏斗胸行Nuss手術矯治的患者27例，總結術后護理經驗，現報告如下。

資料與方法

2013年1月-2016年6月收治行Nuss矯形手術的大齡漏斗胸患者27例，男19例，女8例；年齡13～19歲，平均（15.19±1.78）歲；漏斗胸指數0.16～0.41，胸部凹陷<2.0 cm 10例，2.0～3.0 cm 11例，>3.0 cm 6例。其中對稱性漏斗胸24例，非對稱性3例；合并反復呼吸道感染4例，肺功能提示阻塞性或限制性氣道病變10例，合并先天性心臟病2例。

手術方法：患者取仰臥位，在胸部最凹陷處做手術標識，向兩邊做水平橫線，橫線與兩胸壁最高位交叉處標記為胸腔入口，與兩側腋中線交叉點作為兩個切口位置。兩邊各切開長1.5～2 cm的橫切口，在胸腔鏡監視下將擴展鉗從右側胸腔切口置入，緩慢從左側胸腔切口穿出。將支撐鋼板與擴展鉗連接起來，將鋼板帶入胸骨后方，再用翻轉鉗將其翻轉180°，達到預期塑形效果時，鋼板套上固定器，并將鋼板固定后縫合于肌肉和肋骨上。再次檢查確認胸骨后有無活動性出血及鋼板位置是否正確后，鼓肺排氣，逐層縫合皮下組織，進行皮內縫合。

術后護理：①嚴密觀察病情：術后予持續面罩中流量吸氧3～5 L/min、心電監護，嚴密觀察心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，注意監測體溫變化。出現異常，立即通知醫生給予處理。②心理護理：漏斗胸對患者心理的影響較大，嚴重影響患者的社會接觸及適應能力。大齡患兒處于青春期敏感期，更容易出現自卑、孤獨等不良情緒，醫護人員要尊重其善于思考的習慣并選擇恰當的方式引導其擺脫自卑，傳遞手術成功的正面信息，鼓勵患者盡快參與術后早期活動及康復鍛煉，調動正性情緒，讓同病房小伙伴們互相鼓勵，樂觀地戰勝困難。③呼吸道管理：由于術前肺部長期受壓迫，導致肺功能受限，加上術后劇烈的疼痛，患者不愿咳嗽咳痰，易造成肺不張及肺部感染等并發癥。應指導患者進行呼吸功能訓練，如吹氣球、步行鍛煉等。痰液黏稠者進行霧化吸入3次/d，霧化用藥為生理鹽水、細辛腦針劑、特布他林針劑等，必要時遵醫囑行鼻導管吸痰。本組患者出現2例肺不張，通過霧化吸入、適當活動、吸痰后，均好轉。④疼痛管理：疼痛主要是由內置鋼板、皮膚切口和縫合所導致。持續疼痛會使患兒出現煩躁、不愿活動等問題，使呼吸道分泌物未能及時清理，進而導致肺不張、肺部感染等并發癥的發生。醫護人員應正確評估患者的疼痛性質、程度，注意傾聽其主訴，及時、合理地做好疼痛管理。本組患者術中均放置靜脈鎮痛泵，可維持48～72h，并設置“疼請按”按鈕，按需加量使用給予鎮痛藥，每2 h不超過3～4次。疼痛劇烈者遵醫囑使用曲馬朵針劑0.05 g肌內注射或曲馬朵緩釋片0.05 g口服，3次/d。⑤并發癥觀察和處理：術后嚴密觀察患者的呼吸頻率和節律，聽診肺部呼吸音2～3次/d，觀察有無痰鳴音及濕噦音等，常規床邊胸片、血氣分析檢查等，定時、按需換藥，保持切口清潔、干燥。出現小量氣胸、小量胸腔積液行胸腔穿刺排氣或抽；出血者應用維生素K₁、氨甲環酸、白眉蛇毒血凝酶等進行止血治療。⑥出院健康教育：漏斗胸Nuss矯形術后恢復時間長，出院健康教育很重要。指導患者出院后1個月內要保持背部挺直，挺胸并限制活動，不能做翻滾、彎腰等動作，避免外傷；2個月內禁止彎腰和搬重物，1年內不可劇烈活動，可做擴胸運動、深呼吸和行走練習，按時來院復查x線胸片，查看鋼板的位置，避免做核磁共振；術后2～4年取出鋼板。本組經隨訪1年，療效滿意。無鋼板移位現象，20例已行鋼板取出術，康復出院。

結果

27例漏斗胸患者均手術順利，且都未放置胸腔引流管，未出現鋼板移位，出現出血、小量氣胸和胸腔積液各1例，肺不張2例；術后平均住院4.6 d。以胸部x線示胸骨無凹陷、胸廓外觀對稱無凹陷、胸廓飽滿、伸展性良好以及患兒及家屬滿意度為標準評估手術效果，隨訪至術后1年。效果顯著24例，良好3例，無不滿意。

討論

漏斗胸作為小兒常見的先天性胸壁畸形，嚴重影響著患兒的身心健康和生活質量。尤其是大齡患者（≥13周歲）多處于青春期，開始注意自我形象，形成自我認知，自卑、敏感，更容易引起負性情緒的加劇，導致與家人、醫護人員溝通不暢。因而護理人員應更加關注和理解大齡患兒，根據這一時期患者的生理及心理特征，個性化地給予心理指導，取得家屬的配合，介紹漏斗胸Nuss矯形手術時間短、出血少、創傷小、預期效果良好等特點，幫助患者正確面對。

Nuss矯形術后應嚴密觀察患者的生命體征、手術切口情況，指導患者做好呼吸道管理，預防和早期發現患者有無出血、肺不張、胸腔積液等并發癥發生。endprint