非瓣膜性心房顫動患者行左心耳封堵術的圍手術期護理

冀麗帆等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.86

摘要 目的：探討心房顫動患者行左心耳封堵術的圍手術期護理。方法：對20例行左心耳封堵術的心房顫動患者給予術前指導、心理支持和充分準備；術后加強監護、并發癥的觀察及護理；出院前做好健康指導。結果：20例患者手術均取得成功，術后均無嚴重并發癥發生。結論：做好房顫患者行左心耳封堵術的圍手術期護理，是保證患者配合治療和手術成功的前提。

關鍵詞 心房顫動；左心耳封堵術；圍術期護理

心房顫動是臨床上常見的心律失常，心房顫動總發生率0.4%～2%，且隨著年齡增長而增加，至>80歲則30%。對心房顫動患者危害最大的并發癥是血栓栓塞，其中以腦卒中最為常見。約90%的非瓣膜性房顫患者血栓源自左心耳，因此封閉左心耳預防房顫血栓栓塞具有重要的臨床意義。

資料與方法

20例患者中，男12例，女8例；年齡55～79歲，平均69.5歲；其中陣發性房顫14例，持續性房顫6例；病史2～10年。

手術入選標準：①有反復房顫發作，≥2次為心電圖或動態心電圖證實者。②心功能Ⅰ～Ⅱ級。③需長期口服華法林等抗凝藥物。

手術方法：患者取仰臥位，靜脈復合全身麻醉下實施介入治療，行一側股靜脈經皮穿刺，建立通道。透視下經股靜脈將壓縮的封堵器送至左心耳的開口處，釋放封堵器，隔離左心房與左心耳的內腔。護理方法如下。

術前護理：①完善各項實驗室檢查：血常規、生化、凝血功能、心肌標志物等；做心電圖、胸部X線、經胸超聲心動圖（TTE）、經食管超聲心動圖（TEE），TEE檢查主要是確認左心房及左心耳有無血栓形成并了解左心耳的形態及大小以利于準備合適的封堵器。②因手術在全麻下進行，故術前禁食8 h，禁飲4 h。若有活動性假牙，需在術前取下。術前訓練患者床上大小便。③術前2 d開始停用華法林，予克賽抗凝治療。④心理護理：目前選擇做左心耳封堵術的人群大多屬血栓栓塞的高危人群，但同時又有抗凝治療出血的高風險或對抗凝藥物依從性比較差的人群，往往對此治療抱有極大希望。但由于本法是一項介入新技術，費用相對較高、開展例數并不多，故又心存疑慮。所以術前應對患者詳細講解左心耳封堵術手術原理、手術途徑、配合方法及注意事項，讓患者及家屬對該技術有認同感，建立戰勝疾病的信心。⑤送手術前檢查手腕帶、帶齊術中用藥、查看手術同意書及手術費用，測量心率、血壓、體溫、體重并做好登記。

術后護理：①嚴密觀察病情變化：術后導管室留觀至清醒后拔除氣管插管，返回病房，予去枕平臥位，予中流量給氧及心電監護≥24 h，嚴密監測生命體征的變化，每班昕≥1次心臟有無雜音，認真聽取患者主訴。②術側肢體制動12 h，24 h后無并發癥可正常活動。注意觀察穿刺部位有無滲血、血腫。③并發癥的觀察：a.心包積液、心包填塞觀察：嚴密觀察患者的意識、面色、生命體征，如果患者突發呼吸困難、煩躁、胸悶、意識模糊或喪失，心率、血壓快速下降，應警惕急性心包填塞發生，需立即報告醫生行床邊超聲心動圖檢查，及時協助心包穿刺引流。b.腦卒中、封堵器脫落栓塞、封堵器血栓形成：觀察患者意識、肢體感覺及活動度等，重視患者主訴，一旦發現，立即協助處理。④完全清醒6 h后先少量飲水，無嗆咳方可進食。⑤用藥護理：左心房內皮細胞會在封堵器表面爬行，6～8周后形成新的內皮，以達到預防封堵器表面血栓形成；新內皮在沒有完全覆蓋封堵器表面前，血小板易在封堵器周圍及血管內膜損傷處聚集，形成血栓，或在封堵口部殘留縫隙處形成血栓，血栓脫落易導致栓塞。為了預防封堵器血栓形成，術后4 h若無其他并發癥可予克賽4 000 IU皮下注射，12 h肷，持續3 d。術后繼續服用抗凝藥45 d，監測出凝血維持INR在2.0～3.0。術后1個月做超聲心動圖復查，若左心耳封堵完全或器械周圍殘腔血流流速<5 mm，則停用抗凝藥物，改用雙聯抗血小板（阿司匹林和氯吡格雷）。6個月后停用氯吡格雷，但需繼續長期服用阿司匹林。若冠心病患者仍雙聯抗血小板。責任護士在患者出院前詳細向患者講解抗凝藥物治療的目的、重要性和使用藥物注意事項，避免患者自行停藥，取得患者及家屬的配合。⑥術后48 h經胸超聲心動圖檢查是否有血栓形成，及封堵器是否脫落。患者出院后1、3、6個月及1年復查超聲心動圖，了解封堵器表面有無血栓形成和封堵器有無移位。

結果

20例患者手術均獲得成功，術后均無嚴重并發癥發生。

討論

心房顫動是由心房主導折返環引起許多小折返環導致的房律紊亂。它幾乎見于所有的器質性心臟病，在非器質性心臟病中也可發生。本病可引起嚴重的并發癥，如心力衰竭和動脈栓塞，嚴重威脅人群健康。臨床上根據房顫的發作特點，將房顫分為陣發性心房顫動（心房顫動發生時間<7 h，常<24 h，可自行轉復為竇性心律）、持續性心房顫動（心房顫動發生時間>2 d，多需電轉復或藥物轉復）和永久性心房顫動（不可能轉為竇性心律）。

隨著介入心臟病學的發展及對左心耳認識的深入，經皮左心耳封堵逐漸用于預防心房顫動血栓栓塞。在護理工作中努力加強新技術的學習，提高護理質量。對此類手術，筆者的護理經驗是術前做好患者血栓篩查、重視心理護理，使患者充滿信心地迎接手術，醫護人員充分準備以確保手術安全，術后嚴密病情觀察變化，注重抗凝治療、心包填塞的觀察和護理，同時做好出院指導，定期隨訪，促進患者康復。endprint