口服利福平引起皮下出血1例

胡春方等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.81

摘要 在世界上，結核病被公認為傳染病中的“第一號殺手”。結核病患者如果不能徹底治療就會完全喪失勞動能力和正常學習的機會，而且還會傳染他人，對個人和家庭都有極大的危害。結核病治療的療程長，使用抗結核藥物品種多，易出現藥物不良反應，因此及時、合理地處理藥物不良反應，是保證結核病患者治療成功的關鍵環節。

關鍵詞 利福平；不良反應；化療方案

病歷資料

患者，女，60歲，門診復治涂陽肺結核患者。2016年8月20日因咯血、右耳流血、全身皮下出現血瘀斑點前來我所復查。經住院治療，藥物不良反應癥狀消失，更改化療方案繼續治療。該患者既往患肺結核1年之久，曾口服利福平與異煙肼半年，服藥4個月時口腔出現血泡，停用利福平，改用乙胺丁醇，服用乙胺丁醇與異煙肼近2個月未出現上述不良反應。2016年8月12日因發熱、胸痛、咳血痰，來到我所拍胸片復查，提示右上肺斑片狀陰影，查血常規白細胞計數4.37×10⁹/L；查肝功ALT和AST均正常；痰涂片抗酸桿菌陽性；門診醫師確診為復治涂陽肺結核患者。按照復治涂陽肺結核化療方案3HRZE/6HRE制定化療方案：利福平0.45 g，異煙肼0.3 g，吡嗪酰胺1.5 g，乙胺丁醇0.75 g，1次/d頓服。患者沒提及以往用藥不良反應。用藥3 d后，口腔出現血泡，至第5天右耳突然流血、全身皮下出現血瘀斑點，咯血加重，出現黑便，再次來我所就診。

入院檢查：生命體征平穩，意識清楚，慢性病容，淺表淋巴結無腫大，體溫37℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，血壓120/75 mmHg。右耳滲血不止，全身皮下有大小不等的出血性瘀斑點，高出皮膚表層，口腔兩側頰部黏膜可見5 cm×4 cm大小血泡。左肺呼吸音減弱，心率78次/min。CT檢查提示右上肺繼發型肺結核，左側胸膜炎，胸腔內有少量積液。血尿及肝腎功能檢查均未見異常，心電圖無異常，痰涂片抗酸桿菌陽性，便潛血試驗陽性。

臨床治療：根據患者服用利福平的既往史考慮其出血癥狀與服用利福平有關，故停用所有結核藥物，給予脫敏及止血藥物對癥治療。3 d后耳部滲出性出血消失，咯血減輕。采用新的化療方案3HZE/6HE：異煙肼0.3 g，吡嗪酰胺1.5，乙胺丁醇0.75 g，1次/d頓服。1周后咯血癥狀明顯好轉，偶見血絲，皮下血瘀斑點顏色變淺，部分斑點消失，3周后藥物引起的不良反應全部消失，結核病病情得以控制。

討論

部分患者服用抗結核藥物時會發生不同程度的不良反應。利福平較常見不良反應為消化道反應、肝毒性、過敏反應。消化道反應最為多見，口服該藥后可出現厭食、惡心、嘔吐、上腹部不適、腹瀉等胃腸道反應，發生率1.7%～4.0%，但均能耐受；肝毒性為該藥的主要不良反應，發生率約1%。在療程最初數周內，少數患者可出現血清氨基轉移酶升高、肝腫大和黃疸，大多為無癥狀的血清氨基轉移酶一過性升高，在療程中可自行恢復，老年人、酗酒者、營養不良、原有肝病或其他因素造成肝功能異常者較易發生。過敏反應多為化療方案中采用大劑量間歇療法后偶爾出現“流感樣癥候群”，表現為畏寒、寒戰、發熱、不適、呼吸困難、頭昏、嗜睡及肌肉疼痛等，發生頻率與劑量大小及間歇時間有明顯關系。目前，吉林省已經廣泛采用固定劑量的復合制劑（FDC），按照患者體重選擇合適的用藥劑量，從隔日口服改為每日口服；大小便、唾液、痰液、淚液等可呈橘紅色，為較常見不良反應；急性溶血或腎功能衰竭、白細胞減少、血小板減少凝血酶原時間縮短為罕見不良反應。上述患者經臨床治療可以確定為因口服利福平引起白細胞和血小板減少而導致的皮下出血、五官和毛細血管出血，為利福平罕見的不良反應。

口服利福平注意事項：①本品必須空腹服用，宜于餐前1 h或餐后2 h用藥。②嚴重肝損害、膽道梗阻者和妊娠≤3個月禁用本品，慢勝肝病、肝功不全者和>3個月孕婦慎用本品，并定期檢查肝功能。本藥可由乳汁排出，哺乳婦女用藥應權衡利弊。③本藥為肝微粒體酶誘導劑，可加速雙香豆素類抗凝血藥、降血糖藥、洋地黃類、皮質激素、氨苯礬及避孕藥的代謝，使作用降低。與上述藥物并用時，需注意調整上述藥物劑量。④使用本品視情況需每月檢查肝功能。⑤對氨基水楊酸鈉、巴比妥類等藥物，可降低本藥的吸收和血濃度，同時并用PAS時宜相隔8 h。⑥由于本藥單用時迅速發生耐藥，不宜將本藥做一般抗生素應用。⑦服藥后，尿、唾液、汗液等排泄物可呈橘紅色，尤以尿液更加明顯。

結核病治療的療程長，抗結核藥物常見不良反應較多，廣大醫務工作者很熟悉，罕見的不良反應在臨床中也是偶有發生。藥品不良反應應引起臨床醫師和藥師的高度重視。在臨床治療和督導、管理患者過程中，注意詢問患者過敏史、既往用藥史，早期發現藥品不良反應，及時調整抗結核藥品，去除誘因；及時進行相關實驗室檢查；對癥治療，避免發生嚴重不良反應事件，保證患者的用藥安全，已經成為結核病患者治療成功的關鍵。endprint