陳勇教授治療肝硬化腹水的經驗

王德民

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.61

摘要 肝硬化是臨床常見的一種疾病，隨著病情的進展，常導致腹水，對患者的健康和生活產生嚴重的影響。中醫對肝硬化腹水有獨特的治療手段。本文簡要介紹陳勇教授治療肝硬化腹水的經驗，為臨床提供參考。

關鍵詞 肝硬化腹水；中醫藥療法；名醫經驗；關幼波；陳勇

陳勇，男，主任醫師，是全國“肝病大師”關幼波的弟子，從事肝病的中醫臨床、教學、研究工作50余年，臨床經驗豐富。擅長治療肝病、胃腸病及疑難雜病。陳通教授在應用關老的經驗同時，也形成了自己的治療和用藥經驗。筆者在培訓中隨陳教授進修學習，茲將治療肝硬化腹水的經驗總結如下。

師用關幼波治療經驗

肝硬化腹水是肝硬化失代償的一種表現，在中醫學中被稱為“水鼓”“石水”“鼓脹”等。多由慢性肝炎遷延不愈，或由藥物、血吸蟲等引起肝硬化，日久肝失代償而成。

關老認為：此病由于濕熱傷脾，脾失健運，水濕停留，積蓄腹中；日久傷及正氣，致使氣血兩虛，氣虛則血行滯緩，進而影響津液輸布，聚于腹中，留而不去。再則濕熱傷脾，脾虛生痰流于經絡，阻礙三焦，決瀆失司，氣血運行受阻，痰瘀互結在腹中而成腹水。總之，本病與氣、血、水三者關系密切，是肝、脾、腎3個臟器受損的結果。

本病屬于虛實夾雜之證，既有肝脾腎虛弱，氣血不足的一面；又有腹水內留，痰瘀互結的一面。因此，治療上采用扶正與祛邪兼顧。扶正首重氣血，采用補脾、溫腎、疏肝；祛邪以利水為主，輔以化痰、活血化瘀。水之運化，“其源在脾”。補脾氣，可以使氣運中州，促進水濕的運化，無形之氣勝有形之水；脾氣旺又可絕生痰之源，使痰化于無形。氣為血之帥，氣旺則血生，氣行則血行，一味地活血化瘀徒損正氣。利水千萬不能用“舟車丸”等逐水之法，圖一時之快，傷及正氣。

關老治療肝硬化腹水的基本方藥如下：生黃芪50 g，當歸10 g，白術10 g，茵陳30 g，杏仁10 g，橘紅10 g，茯苓30 g，赤芍15 g，白芍15 g，澤蘭20 g，香附10 g，藕節10 g，車前子15 g，木瓜10 g，厚樸15 g，生姜3 g，大腹皮10 g，丹參15 g。同時，治療肝硬化腹水，不能用一方一藥，臨床應用貴在權變。

用藥原則

陳勇教授在臨床時，結合自己的經驗提出了治療本病的用藥原則：即補虛不礙邪，化瘀不傷血，利水不傷陰，行氣痰自卻，清熱利濕勿傷胃。

補虛不礙邪：本病虛中有實，正虛為本，邪實為標。正虛有氣虛、陰虛、血虛、血虛之分。選擇藥物時不要過于滋膩，滋膩的藥物有礙脾胃運化，進而影響水液代謝，加重病情。因此，選用補藥要清靈，給邪以出路，用藥多選用黃芪、白術、茯苓、沙參、太子參、黨參、薏苡仁、山藥等。

化瘀不傷血：水氣充斥經絡，氣血運行不暢，可見脈絡怒張，胸脅刺痛，頸、面、胸部等處有蜘蛛痣，手掌色紅，舌質紫暗等瘀血征象。再則，血不利則為水，不化瘀血，加重水腫的形成，更不利于水腫的消退。治療時要注意勿用破血、攻伐之品，以免傷及正氣，使正氣更虛，變生他證。宜選用養血活血，而不傷及正氣之品。如當歸、赤芍、澤蘭、丹參、牡丹皮、王不留行、牛膝、郁金、藕節等，慎用桃仁、紅花、三棱、莪術、水蛭等。

利水不傷陰：利水是治療本病的主要手段。水液的運行有賴于氣的推動，是臟腑氣化功能的表現，涉及的臟腑主要有肺、脾、腎及三焦。肺氣不通調，宣降失調；脾虛則乏力運行；腎主水液，若失于開合，則膀胱氣化無力；三焦水道不暢，這些都可以使水液停聚腹中。臨床上很難見到上、中、下三焦明顯分開的患者，水濕以中、下焦多見。利水以健脾、溫腎、淡滲為主，佐以“提壺揭蓋”法，宣通上焦。鑒于本病濕熱為患，易于傷陰，或久病體虛，陰液化成水邪而津液生成減少，如果一味地利水，就會損及陰液。治療時，宜選用利水而不耗陰液的藥物，如白茅根、豬苓、車前子、澤瀉、瞿麥、大腹皮、冬瓜皮、海金沙、葶藶子等。

行氣痰自卻：本病以脾虛濕困為主，病久則生痰，痰氣阻絡。痰是津液代謝的產物，分為有形之痰與無形之痰。有形之痰咯之則出，視之有物；無形之痰可在經絡、在臟腑。在肝，則加劇其硬化。化痰藥的應用，有助于肝氣調達，恢復肝的功能，延緩肝硬化的進程。在化痰之時，必先理氣，“氣行痰自卻”。氣為血之帥，氣血流暢，脾氣健運，可使生痰乏源，又能使已生之痰迅速消散。常選用的藥物有香附、杏仁、化橘紅、厚樸、陳皮、砂仁、枳殼等。杏仁、化橘紅是一個對藥。陳老曾說，杏仁開啟上焦之氣，化橘紅運中焦以化痰氣。二者合用，有半夏化痰之功，而無半夏有毒之弊，對治療肝硬化腹水正中病機。

清利濕熱勿傷胃：本病多由濕熱蘊久，阻礙經絡氣血運行；或脾虛生濕，濕邪運化不暢，聚而生熱而生。清熱利濕藥，性多為寒涼，服用過多、過久易傷及脾胃。有胃氣則生，無胃氣則死，顧護胃氣是中醫治療疾病的主要方法之一。治療肝硬化腹水也是如此。選擇應用寒涼而不傷胃的藥物，如茵陳、蒲公英、馬尾連、草河車，白花蛇舌草等。

典型病例

患者，男，61歲，2012年2月27日初診。主訴：腹部脹滿，尿少，反復發作2年，加重0.5個月。既往患乙肝病史15年，患者2年前，出現腹部脹滿，經檢查，診為肝硬化腹水。在當地服中藥治療，曾腹水消失。后來腹水又發作，住院做過腹水穿刺放液。近0.5個月來，腹水加重。現癥：患者面色萎黃，有散在蜘蛛痣；胃脘脹滿，食后更甚，尿量少，色黃，大便不溏，手足不溫，時有齒衄，腹部膨隆，肚臍凸起，周圍可見靜脈曲張，舌暗，苔微黃，脈沉細。實驗室檢查：乙肝表面抗體、e抗體、核心抗體陽性，PLT 5.6×10⁹/L，ALT 80U/L，ALT 65U/L。B超示門脈1.5 cm，腹水7.0 cm，脾厚4.8 cm。西醫診斷：肝硬化失代償期，脾功能亢進，腹水；中醫診斷：氣血兩虛，水濕內停。治法為補益氣血，活血化瘀，利水消腫。處方：生黃芪60 g，黨參20 g，炒白術10 g，茯苓皮30 g，大腹皮10 g，檳榔10 g，車前子20 g，滑石10 g，豬苓20 g，厚樸10 g，水紅花子30 g，二丑各6 g，白茅根30 g，藕節炭10 g，馬鞭草30 g，牡丹皮10 g，陳皮10 g，當歸10 g，生地黃15 g，丹參20 g。7劑水煎服，1劑/d。服藥1周后，腹水消失，無腹脹，飲食可。二診加地榆炭10 g、生地炭20 g。三診去二丑，加醋鱉甲10 g、茵陳30 g。后隨癥加減，鞏固療效。endprint